Subdurales Hämatom

Subdurales Hämatom - eine begrenzte intrakranielle Blutansammlung zwischen den festen und den arachnoidalen Meningen. In den meisten Fällen ist das Ergebnis einer Verletzung. Manifestiert durch die Form und Dauer von Störungen des Bewusstseins und der Psyche, Kopfschmerzen, Erbrechen, fokales neurologisches Defizit (Mydriasis, Hemiparese, extrapyramidale Störungen). Eine entscheidende Rolle bei der Diagnose haben Daten CT oder MRI. In milden Fällen ist eine konservative Behandlung ausreichend (antifibrinolytisch, gegen Ödeme, symptomatisch), eine chirurgische Entfernung eines Hämatoms ist jedoch häufiger erforderlich.

Subdurales Hämatom

Subdurales Hämatom ist eine lokale Ansammlung von Blut zwischen den festen und den Arachnoidea (Arachnoidea). Es sind etwa 40% aller intrakraniellen Blutungen, zu denen auch epidurale und intrazerebrale Hämatome, ventrikuläre und subarachnoidale Blutungen gehören. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist das subdurale Hämatom das Ergebnis einer traumatischen Hirnverletzung, dessen Inzidenz bei einer schweren traumatischen Hirnverletzung 22% beträgt. Subdurale Hämatome können in jedem Alter auftreten, treten jedoch häufiger bei Menschen über 40 auf. Bei den Patienten beträgt das Verhältnis von Männern zu Frauen 3: 1.

Subdurale Hämatome werden in akut (manifestiert in den ersten 3 Tagen des TBI), subakut (manifestiert im Zeitraum von 3 Tagen bis 2 Wochen ab dem Moment der Verletzung) und chronisch (manifestiert später als 2 Wochen) eingestuft. Gemäß ICD-10 werden nicht-traumatische und traumatische subdurale Blutungen bei Vorhandensein / Nichtvorhandensein einer in den Schädel eindringenden Wunde isoliert. In der klinischen Praxis ist das subdurale Hämatom ein Gegenstand einer Studie für Spezialisten für Traumatologie, Neurochirurgie und Neurologie.

Ätiologie und Pathogenese

Subdurales Hämatom wird hauptsächlich durch intrakraniellen Venenrupturen gebildet, die durch TBI verursacht werden, das in den Subduralraum gelangt. Sehr viel seltener tritt sie aufgrund einer vaskulären zerebralen Pathologie (arterio-venöse Malformationen und zerebraler Aneurysmen, Bluthochdruck, systemischer Vaskulitis) und Blutgerinnungsstörungen (Koagulopathie, Antikoagulanzientherapie) auf. Der Unterschied zum epiduralen Hämatom ist die Möglichkeit der bilateralen Bildung eines subduralen Hämatoms.

Subdurales Hämatom auf der Seite der Wirkung des schädigenden Mittels (homolaterales Hämatom) wird mit einem sitzenden Kopf und einem kleinen Kontaktbereich mit einem traumatischen Subjekt gebildet. Die Bildung eines Hämatoms ist ohne direkten Kontakt des Schädels mit einem traumatischen Faktor möglich. Dies kann vorkommen, wenn abrupt gestoppt oder die Richtung geändert wird. Zum Beispiel während des Transports, wenn Sie auf das Gesäß oder auf die Beine fallen. Das in diesem Fall auftretende abrupte Schütteln des Kopfes bewirkt die Verschiebung der Gehirnhälften im Schädel, wodurch die intrakraniellen Venen reißen.

Das subdurale Hämatom, das der Seite des Schadens entgegengesetzt ist, wird kontralateral genannt. Sie entsteht, wenn der Schädel auf ein massives inaktives Objekt trifft oder wenn ein traumatisches Objekt mit großer Kontaktfläche auf einen festen Kopf aufgebracht wird. Das kontralaterale subdurale Hämatom ist häufig mit einer Venenruptur verbunden, die in den sagittalen Venensinus fällt. Viel seltener werden Hämatome des Subduralraums durch direkte Verletzung der Venen und Arterien der Großhirnrinde verursacht, die auftritt, wenn die feste Gehirnmembran gebrochen wird. In der Praxis werden häufig bilaterale subdurale Hämatome beobachtet, die mit der gleichzeitigen Anwendung mehrerer Verletzungsmechanismen verbunden sind.

Akutes subdurales Hämatom wird hauptsächlich bei schwerem TBI gebildet, subakut oder chronisch - bei milderen Formen des TBI. Das chronische subdurale Hämatom ist in einer Kapsel eingeschlossen, die eine Woche nach der Verletzung durch Aktivierung von Fibroblasten der Dura mater des Gehirns gebildet wird. Seine klinischen Manifestationen sind auf das zunehmende Volumen zurückzuführen.

Symptome

Zu den zerebralen Manifestationen zählen ausgeprägte Bewusstseinsstörungen, psychische Störungen, Cephalalgie (Kopfschmerzen) und Erbrechen. In der klassischen Version ist eine dreiphasige Bewusstseinsstörung charakteristisch: Bewusstseinsverlust nach einer Kopfverletzung, anschließende Erholung für eine Weile, als Lichtperiode bezeichnet, dann wiederholter Bewusstseinsverlust. Die klassische Klinik ist jedoch ziemlich selten. Wenn eine subdurale Blutung mit einer Gehirnquellung kombiniert wird, besteht überhaupt keine helle Lücke. In anderen Fällen hat es einen unscharfen Charakter.

Die Dauer der Lichtperiode ist sehr unterschiedlich: bei akutem Hämatom - einige Minuten oder Stunden, bei Subakuten - bis zu mehreren Tagen, bei chronischen - einigen Wochen oder Monaten und manchmal mehreren Jahren. Im Falle einer längeren hellen Periode eines chronischen Hämatoms kann die Beendigung durch Blutdruckabfälle, wiederholtes Trauma und andere Faktoren ausgelöst werden.

Auflösungserscheinungen herrschen unter Bewusstseinsstörungen vor: der Dämmerungszustand, Delirium, Amentia, Oneiroid. Mögliche Gedächtnisstörungen, Korsakovsky-Syndrom, "frontale" Psyche (Euphorie, mangelnde Kritik, lächerliches Verhalten). Oft ausgeprägte psychomotorische Unruhe. In einigen Fällen werden generalisierte Epiprips beobachtet.

Patienten, wenn möglich Kontakt, klagen über Kopfschmerzen, Beschwerden beim Bewegen der Augäpfel, Schwindel, Bestrahlung von Schmerzen im Hinterkopf und in den Augen, Überempfindlichkeit gegen Licht. In vielen Fällen weisen die Patienten nach Erbrechen auf eine verstärkte Kephalgie hin. Retrograde Amnesie wird bemerkt. Bei chronischen Hämatomen ist ein Sehverlust möglich. Akute subdurale Hämatome, die zu Kompression des Gehirns und Masseneffekt (Versetzungssyndrom) führen, sind von Anzeichen einer Schädigung des Hirnstamms begleitet: arterielle Hypotonie oder Hypertonie, Atemwegserkrankungen, generalisierte Störungen des Muskeltonus und Reflexe.

Das wichtigste fokale Symptom ist Mydriasis (erweiterte Pupille). In 60% der Fälle ist das akute subdurale Hämatom auf der Seite seiner Lokalisation durch Mydriasis gekennzeichnet. Mydriasis der gegenüberliegenden Pupille tritt auf, wenn ein Hämatom mit einer fokalen Läsion in der anderen Hemisphäre kombiniert wird. Mydriasis, begleitet von der Abwesenheit oder Verminderung der Reaktion auf Licht, ist typisch für akute Hämatome, wobei die Reaktion auf Licht subakut und chronisch erhalten bleibt. Mydriasis kann mit Ptosis und okulomotorischen Störungen kombiniert werden.

Unter den fokalen Symptomen können zentrale Hemiparese und Versagen des VII-Paares (Gesichtsnerv) festgestellt werden. Sprachstörungen treten in der Regel auf, wenn sich das subdurale Hämatom in den Membranen der dominanten Hemisphäre befindet. Sensibilitätsstörungen werden seltener als Pyramidenerkrankungen beobachtet und betreffen sowohl oberflächliche als auch tiefe Sensibilitäten. In einigen Fällen gibt es einen ecapyramidalen Symptomkomplex in Form von plastischem Muskeltonus, mündlichem Automatismus und einem Greifreflex.

Diagnose

Die Variabilität des Krankheitsbildes macht es schwierig, Subduralblutungen zu erkennen. Bei der Diagnose eines Neurologen werden die Art der Verletzung, die Dynamik der Bewusstseinsstörung, das Vorhandensein einer leichten Lücke, die Manifestationen der "frontalen" Psyche und die Daten des neurologischen Status berücksichtigt. Alle Patienten müssen sich einer Röntgenaufnahme des Schädels unterziehen. In Abwesenheit anderer Methoden kann Echo EG zur Erkennung von Hämatomen beitragen. Eine zusätzliche diagnostische Methode für chronische Hämatome ist die Ophthalmoskopie. Im Fundus bestimmt der Augenarzt mit seiner partiellen Atrophie oft stehende Scheiben der Sehnerven. Bei der Angiographie zerebraler Gefäße zeigt sich ein charakteristisches „Symptom der Felge“ - die Sichelzone der Avaskularisation.

Entscheidend bei der Diagnose eines subduralen Hämatoms sind CT und MRI des Gehirns. Bei der Diagnose akuter Hämatome wird die CT des Gehirns bevorzugt, die in solchen Fällen einen homogenen Bereich erhöhter Dichte zeigt, der eine sichelförmige Form hat. Im Laufe der Zeit wird das Hämatom schwächer und die Blutpigmente zerfallen, und daher nach 1-6 Wochen. die Dichte unterscheidet sich nicht mehr von den umgebenden Geweben. In dieser Situation basiert die Diagnose auf der Verschiebung der lateralen Teile des Gehirns in medialer Richtung und auf Anzeichen einer Kompression des lateralen Ventrikels. Während der MRI kann es zu einem verminderten Kontrast der Zone des akuten Hämatoms kommen; Chronische subdurale Hämatome sind im T2-Modus in der Regel durch Hyperintensität gekennzeichnet. In schwierigen Fällen hilft bei MRT dagegen. Die intensive Anhäufung des Kontrastes durch die Hämatomkapsel ermöglicht es, sie von einer Arachnoidalzyste oder einem subduralen Hygrom zu unterscheiden.

Behandlung

Die konservative Therapie wird bei Patienten ohne Bewusstseinsstörungen mit einem Hämatom von nicht mehr als 1 cm Dicke durchgeführt, wobei die Gehirnstrukturen um bis zu 3 mm verschoben werden. Die konservative Behandlung und Nachsorge mit MRI oder CT-Kontrolle ist auch für Patienten mit Koma oder Stupor mit einem Hämatomvolumen von bis zu 40 ml und einem intrakraniellen Druck unter 25 mm Hg angezeigt. Art. Das Behandlungsschema umfasst: Antifibrinolytika (Aminocapronsäure, Vikasol, Aprotinin), Nifedipin oder Nimodipin zur Verhinderung von Vasospasmus, Mannit zur Verhinderung von Hirnödem, Symptomatika (Antikonvulsiva, Analgetika, Sedativa, Antiemetika).

Ein akutes und subakutes subdurales Hämatom mit Anzeichen einer Kompression des Gehirns und einer Luxation, das Vorhandensein von fokalen Symptomen oder eine schwere intrakranielle Hypertonie ist ein Indikator für eine dringende chirurgische Behandlung. Bei einem raschen Anstieg des Luxationssyndroms wird die dringende endoskopische Entfernung eines Hämatoms durch ein Bohrloch durchgeführt. Wenn der Zustand des Patienten durch Neurochirurgen stabilisiert wird, wird eine breite Kraniotomie durchgeführt, wobei ein subdurales Hämatom und bröckelnde Herde entfernt werden. Chronische Hämatome erfordern eine chirurgische Behandlung mit einer Zunahme ihres Volumens und dem Auftreten von Stauungsscheiben während der Ophthalmoskopie. In solchen Fällen unterliegt es einer externen Drainage.

Prognose und Prävention

Die Zahl der Todesfälle liegt bei 50-90% und ist bei älteren Patienten am höchsten. Es ist zu beachten, dass die Letalität weniger ein subdurales Hämatom verursacht als eine traumatische Schädigung des Hirngewebes. Todesursachen sind auch: Verschiebung von Gehirnstrukturen, sekundäre zerebrale Ischämie, Hirnödem. Die Todesgefahr bleibt auch nach einer operativen Behandlung bestehen, da in der postoperativen Phase das Wachstum eines Hirnödems möglich ist. Die günstigsten Ergebnisse werden während der Operation in den ersten 6 Stunden nach dem Zeitpunkt des TBI beobachtet. In milden Fällen mit erfolgreicher konservativer Behandlung verschwindet das subdurale Hämatom innerhalb eines Monats. Seine Umwandlung in ein chronisches Hämatom ist möglich.

Die Prävention von Subduralblutungen hängt eng mit der Prävention von Verletzungen im Allgemeinen und Kopfverletzungen im Besonderen zusammen. Sicherheitsmaßnahmen umfassen: Tragen von Helmen beim Motorradfahren, Fahrradfahren, Inline-Skaten, Skateboard; Tragen von Helmen auf einer Baustelle, beim Bergsteigen, Kanufahren und anderen Extremsportarten.

Subdurales Hämatom des Gehirns

Hämatom - Schaden, der durch das Auftreten einer begrenzten Ansammlung von Blut (flüssig oder koaguliert) mit verschiedenen Arten von Verletzungen, begleitet von einer Verletzung der Gefäßwand, gekennzeichnet ist. Je nach Standort variieren auch die Auswirkungen des Hämatoms.

Intrakranielle Hämatome können durch eine gestörte Gehirnfunktion oder gar den Tod kompliziert sein. Subdurales Hämatom des Gehirns ist eine Ansammlung von Blut, die zwischen der Arachnoidea und der Pia mater lokalisiert ist. Diese Art ist normalerweise das Ergebnis von Kopfverletzungen.

Manchmal kommt es bei Bluthochdruck, Aneurysmen und arteriovenösen Fehlbildungen des Gehirns zum Bruch des Gefäßes, der zum Auftreten von Blutungen führte.

Hinweis für Ärzte: Nach ICD 10 wird ein Subduralhämatom als „traumatische Subduralblutung“, Code S06.5, definiert.

Klassifizierung

Subdurale Hämatome werden nach der Entwicklungsrate der klinischen Anzeichen klassifiziert. Es gibt folgende Arten von Blutungen:

• akutes subdurales Hämatom: Manifestationen treten innerhalb von zweiundsiebzig Stunden nach dem Moment der Verletzung auf;
• Das subakute subdurale Hämatom wird durch die Entwicklung der Symptome innerhalb von vier bis vierzehn Jahren nach der Verletzung bestimmt.
• Das chronische subdurale Hämatom zeichnet sich durch das Auftreten von Symptomen mehrere Wochen oder Monate nach einer Verletzung (in der Regel mehr als drei Wochen) aus.

Subakute und chronische Blutungen werden häufiger durch Gefäßschäden unter dem Einfluss verschiedener Faktoren gebildet; akut - als Folge einer traumatischen Hirnverletzung. Subduralblutungen mit der gleichen Häufigkeit treten sowohl auf der Seite der Verletzung als auch auf dem entgegengesetzten Biomedanalprinzip des Gegenaufpralls auf (das Gehirn verschiebt sich auf die dem Aufprall gegenüberliegende Seite und kann verletzt werden, wenn ein gegenüberliegender Knochenschädel betroffen ist).

Symptome

Die Symptome eines subduralen Hämatoms sind äußerst unterschiedlich. Manifestationen des Hämatoms sind auf lokale, zerebrale und Stammstörungen zurückzuführen. Charakterisiert durch die "helle" Periode - ein Zeitintervall unmittelbar nach der Verletzung, wenn die Manifestationen nicht vorhanden sind. Die Dauer der "Lichtperiode" kann von Minuten und Stunden bis zu mehreren Tagen variieren. Bei chronischen Formen kann dieser Zeitraum Monate oder Jahre betragen.

Subdurale Hämatome zeichnen sich durch einen wellenartigen Verlauf aus, während andere Patienten plötzlich in ein Koma fallen können.

Fokalsymptome hängen von der Lokalisation der Blutung ab, zerebral - vom Volumen und Ausmaß der Kompression des Gehirns, Stammsymptomen - von der Art der Läsion des Hirnstamms und vom prozentualen Anteil des Eindringens in das Foramen occipitalis.

Varianten der Krankheit

Es gibt drei Hauptoptionen für das klinische Bild von Subduralblutungen:

Klassische Klinik. Die Veränderung des Bewusstseinszustandes erfolgt in drei Phasen: Bewusstseinsverlust zum Zeitpunkt der Verletzung, klare "helle" Lücke, wiederholter Bewusstseinsverlust. Während der Erholungsphase meldet der Patient schwere Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und Gedächtnisverlust. Fokale Symptome manifestieren sich später in der Phase der Vertiefung der Betäubung. Dann kommt es zu einem starken Anstieg der Kopfschmerzen, Erbrechen entwickelt sich.

Fokale Symptome: Meistens handelt es sich um Mydriasis, Sensibilitätsstörungen, kontralaterale Pyramideninsuffizienz (Insuffizienz der Hirnfunktion, auf der gegenüberliegenden Seite der Läsion). Von Stammsymptomen: sekundäres Stammsyndrom (Abnahme der Herzfrequenz, Beeinträchtigung der Atmungsfunktion, tonische Krämpfe).

Die dreiphasige Klinik ist für die subakute Form bekannter als für die Akutform. In diesen Fällen kann es zu einer Euphorie kommen, die die Kritik auf seinen Zustand reduziert.

Folgen des subduralen Hämatoms

Die Entstehung einer Subduralblutung geht einher mit einer schnellen Verlagerung des Gehirns und einer Verletzung seiner Stammstrukturen. Subdurales Hämatom entwickelt sich in der Regel vor dem Hintergrund schwerer Schädigungen des Schädels und des Gehirns, daher prognostisch ungünstig.

Das Ergebnis und die Folgen des subduralen Hämatoms des Gehirns hängen von der Erkennungsrate der Blutung und den ausgewählten Behandlungsmethoden ab. Die Vorhersage basiert auf anderen Faktoren: dem Alter des Patienten, der Menge an Blutungen, der somatischen Gewichtung. Statistiken zeigen heute eine hohe Sterblichkeitsrate bei solchen Patienten und Behinderung bei den Überlebenden.

Behandlung

Nach konservativer Methode oder operativ hergestellt, je nach Art, Volumen und individuellen Eigenschaften des Patienten. In der akuten Form ist die Entfernung des subduralen Hämatoms häufiger angezeigt. Das Erkennen der Verschiebung und Kompression der Gehirnstrukturen stimuliert die Operation so schnell wie möglich ab dem Moment der Verletzung (oder des Risses des Gefäßes).

a) Wenn die MRI ohne Kontrastmittel durchgeführt wird, zeigt das Bild die durch weiße Pfeile angezeigten Herde der Flüssigkeitsansammlung an - subakute subdurale Hämatome.
b) MRI-visualisierte Herde mit erhöhter Signalintensität (angedeutet durch weiße Pfeile) sowie Herde mit reduzierter MRI-Signalintensität (angedeutet durch schwarze Pfeile), diese Anzeichen sind charakteristisch für akute subdurale Hämatome.

Die absolute Indikation zur operativen Behandlung eines Subduralhämatoms ist die Dicke des angesammelten Blutes von mehr als einem Zentimeter, die durch eine bildgebende Studie (MSCT, MRI) bestimmt wird. Die postoperative Phase sollte von der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, der Kontrolle des intrakraniellen Drucks begleitet werden.

Die Operation ist auch für subakute subdurale Blutungen indiziert, wenn es zu einer Zunahme der fokalen Symptome kommt und es zu Anzeichen einer intrakraniellen Hypertonie kommt.

Alles über das Subduralhämatom

Subdurales Hämatom des Gehirns - die Anhäufung von Blut im Raum zwischen der Dura mater und dem Arachnoidea, die durch den Riss der Blutgefäße entsteht. Die Ursache von Hämatomen ist in den meisten Fällen eine stumpfe Kopfverletzung. Der Prozentsatz der betrachteten Pathologie beträgt 1-5% der Gesamtzahl geschlossener Kopfverletzungen. Bei Männern im Alter von über 40 Jahren kommt es häufig zu Blutungen im Bereich der Hirnhäute.

Ätiologie und Pathogenese

Intrakranielle Hämatome entwickeln sich aufgrund folgender Wirkungen:

• starke Schläge mit einem stumpfen Gegenstand auf dem Kopf;
• scharfe Bewegungen des Kopfes vor und zurück, die zur Verschiebung des Gehirns führen;
• plötzliche Druckänderungen;
• vaskuläre Pathologie oder Pathologie des Blutgerinnungssystems;
• fötale Extraktion mit einer Pinzette (subdurales Hämatom von Neugeborenen)

Blutungen im Bereich der Meningen sind selten eine eigenständige Krankheit. Am häufigsten treten sie in Verbindung mit einer Prellung und Gehirnerschütterung, intrazerebralen Blutungen, Deformitäten und Frakturen der Knochen des Gewölbes oder der Schädelbasis auf.

Die pathologische Wirkung intrakranialer Hämatome beruht auf der mechanischen Kompression des Gehirns mit der Entwicklung geeigneter neurologischer Symptome. Die Größe der Feuerstelle erreicht 150 Kubikzentimeter. Subduralhämatome können je nach Intensität der Blutung akut, subakut oder chronisch sein:

• Akute subdurale Form - tritt auf, wenn sich schwere traumatische Hirnverletzungen schnell entwickeln und fast keine Lücke aufweist.
• Subakute subdurale Form - entwickelt sich 4-14 Tage nach dem TBI. Symptome der Gehirnkompression werden nach Abklingen der Hauptsymptome festgestellt.
• Chronisches subdurales Hämatom - Wochen oder Monate nach der Verletzung diagnostiziert. Es führt nicht zum Auftreten klassischer Anzeichen einer Kompression des Gehirns, es löst sich von selbst auf oder bleibt mehrere Jahre bestehen. Chronische subdurale Blutungen können psychische Störungen, Gedächtnisstörungen, Pareseentwicklung und Lähmungen verursachen.

Im chronischen Verlauf der Erkrankung kann sich das Blutungsvolumen aufgrund der Filtration der Flüssigkeit durch eine halbdurchlässige Kapsel ändern, die ein Hämatom enthält. Gleichzeitig nimmt die Größe der Formation häufig zu, woraufhin die Pathologie akut wird. Das Volumen chronischer Hämatome erreicht 200 ml und ihre Dicke erreicht mehrere Zentimeter.

Subduralblutungen können sich je nach Form der Erkrankung auf unterschiedliche Weise manifestieren.

Akuter Strom

Subdurales akutes Hämatom verläuft in der Regel vor dem Hintergrund anderer Verletzungen des Gehirns, des Schädels und des intrakraniellen Raums. Der Patient hat die folgenden Symptome:

• Bewusstseinsstörung (Betäubung, Spoor oder Koma);
• instabiler Blutdruck;
• Nystagmus oder Anisokorie;
• fokale Anzeichen einer Hirnschädigung;
• Bradykardie oder Tachykardie;
• scharfe Kopfschmerzen mit gerettetem Verstand.

Intrakranielle Verletzungen der Blutgefäße bei Neugeborenen äußern sich in Angstzuständen des Kindes, Erbrechen, einer Zunahme der Kopfgröße, Bewusstseinsverlust und Stress einer Quelle.

Subakuter Strom

Die Symptome subakuter Hämatome sind spezifischer. Wie oben erwähnt, treten pathologische Symptome nach dem Absinken der Hauptsymptome des TBI auf. Einige Tage nach der Verletzung zeigen die Patienten Anzeichen wie:

• allmählich sich entwickelnde Bewusstseinsstörung bis zum Koma;
• Anisokaria;
• Verletzung der Orientierung im Weltraum;
• psychische Störungen;
• epileptische Anfälle;
• fokale neurologische Symptome (Hörverlust, Sehen, Schlucken, Sprache).

Ein charakteristisches Merkmal des subakuten Verlaufs von Hämatomen ist die allmähliche Entwicklung der klinischen Symptome und die Verschlechterung des Patienten. In der Geschichte gibt es einen starken Schlag auf den Kopf.

Chronischer Kurs

Chronische subdurale Hämatome sind durch das Vorhandensein einer restriktiven Kapsel gekennzeichnet, die zu einer lokalisierten Kompression des Gehirns führt. In der klassischen Form treten chronische Hämatome selten auf. Bei Patienten häufiger folgende Symptome beachten:

• Kopfschmerzen;
• psychische Störungen;
• Charakter ändert sich;
• unangemessenes Verhalten;
• Parese und Lähmung;
• Anzeichen lokaler Hirnschäden.

Die Entwicklung psychischer Störungen und unzureichende Diagnostik führt häufig zu Krankenhausaufenthalten solcher Patienten in psychiatrischen Krankenhäusern. Gleichzeitig können chronisch verlaufende Hämatome sich von selbst auflösen oder viele Jahre im Schädel verbleiben. Die klassische Symptomatologie intrakranialer Blutungen tritt auf, wenn erneut Blutungen aus den venösen Gefäßen in den Hohlraum der Kapsel gelangen.

Der oben beschriebene Symptomkomplex ist nicht vollständig. Die Erscheinungsformen traumatischer Hirnverletzungen können sehr unterschiedlich sein. Daher wird die Diagnose intrakranialer Hämatome und anderer Schädigungen der Kopforgane ausschließlich auf der Grundlage von Instrumental- und Hardwarestudien gestellt.

Diagnose subduraler Hämatome

Die Hauptdiagnosemethode für die Untersuchung subduraler Hämatome ist die rechnerische oder Kernspintomographie. Die Forschung ermöglicht nicht nur das Vorhandensein eines pathologischen Fokus zu identifizieren, sondern auch die Lokalisierung mit hoher Genauigkeit zu bestimmen. Die MRT gilt als genauere Technik. Aufgrund der hohen Kosten und Kontraindikationen wird CT jedoch häufig in der Praxis eingesetzt.

Bei Fehlen von CT- und MRI-Geräten werden subdurale Blutungen auf der Grundlage von Ultraschalldaten, einer Röntgenuntersuchung des Kopfes und einer Karotisangiographie diagnostiziert. Diese Untersuchungen reichen für die Diagnose aus, reichen jedoch nicht aus, um den Patienten auf die Operation vorzubereiten.

Bei der Diagnose sollten die klinischen Symptome des Patienten berücksichtigt werden. Mangelndes Bewusstsein bei Anzeichen eines Hämatoms ist ein Hinweis auf eine Operation. Das Vorhandensein von Koma ohne intrakranielle Blutung gibt jedoch Anlass, den Patienten in anderen Bereichen zu untersuchen.

Subdurale Hämatome sollten von subduralen Hygromen unterschieden werden - Cluster von Liquor cerebrospinalis, die auf eine Schädigung der Arachnoidalmembran zurückzuführen sind. Sowohl klinische als auch CT-Symptome dieser Pathologie ähneln Anzeichen von Blutungen.

Behandlung von Subduralblutungen

Die chirurgische Behandlungsmethode gilt als die Hauptmethode mit einer Pathologie wie Subduralhämatom. Eine konservative Behandlung wird für kleine Nidusgrößen, das bewusste Bewusstsein des Patienten und keine Anzeichen für ein Fortschreiten der Krankheit verwendet.

Grundlage der konservativen Therapie sind folgende Wirkstoffgruppen:

1. Hämostatische Substanzen (Aminocapronsäure, Vikasol, Etamzilat) - helfen Blutungen zu stoppen und verhindern eine Vergrößerung des Hämatoms.
2. Diuretikum (Lasix, Furosemid, Mannit) - Vorbeugung gegen Hirnödeme, Verringerung der Hämatomgröße durch Entfernung von Flüssigkeit aus dem Körper.
3. Antibiotika (Cephalosporine, Fluorchinolone) verhindern die Entwicklung infektiöser Komplikationen. Besonders relevant bei Verletzungen mit offenem Kopf.
4. Antihistaminika (Suprastin, Tavegil) - reduzieren die Sensibilisierung des Körpers und verhindern allergische Reaktionen.
5. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (Analgin, Ibuprufen) - lindern das Schmerzsyndrom und verringern die Intensität des Entzündungsprozesses.

Darüber hinaus wird den Patienten mit subduralem Hämatom eine verstärkende Behandlung verordnet. Das Schema umfasst Multivitamin-Komplexe, Mittel, die die Mikrozirkulation biologischer Flüssigkeiten verbessern und den Gewebebedarf an Sauerstoff reduzieren. In Abhängigkeit von den Manifestationen der fokalen Symptome wird eine symptomatische Therapie verordnet.

Subdurale Blutungen erfordern eine Operation, wenn die Läsion groß wird, wächst, führt dies zum Quetschen der lebenswichtigen Teile des Gehirns. Die Operation wird unter Vollnarkose unter den Bedingungen eines neurochirurgischen Operationssaals durchgeführt.

Die Essenz der Operation besteht darin, an dem Schädel Öffnungen zu schaffen, durch die das Hämatom durch Vakuumabsaugung entfernt wird. Die Technik ist für die chirurgische Behandlung chronischer subduraler Hämatome angepasst. Die schnelle Entfernung des Kapselinhalts kann zu Gefäßverletzungen, wiederholten intrakraniellen Blutungen und Gehirnrezession führen. Daher erfolgt die Entfernung von Blut schrittweise durch die Installation eines Katheters.

In den ersten Tagen nach der Operation wird den Patienten eine strikte Bettruhe angezeigt. Die gesamte Erholungsphase beträgt 2-4 Wochen ohne postoperative Komplikationen. Während dieser Zeit wird den Patienten eine Therapie verschrieben, die der konservativen Behandlung des Hämatoms ähnelt. Die Korrektur der Behandlung erfolgt entsprechend den Testergebnissen und postoperativen Untersuchungen sowie anhand objektiver Daten, die während der Untersuchung des Patienten gewonnen wurden.

Wiederbelebung profitieren

Im Falle einer Verletzung der Vitalfunktionen benötigen die Patienten oft einen Wiederbelebungserfolg. Der Patient wird auf die Intensivstation und die Intensivstation wegen Atemstillstand, Herzaktivität, Hämodynamik und der Entwicklung eines Komas eingeliefert. Subdurale Blutungen können die folgenden Wiederbelebungsmaßnahmen erforderlich machen:

• tracheale Intubation oder Tracheostomie;
• Katheterisierung der zentralen Vene;
• Inszenierung eines Blasenkatheters;
• Rund-um-die-Uhr-Überwachung;
• kontinuierliche Verabreichung von Pressoraminen (Dopamin);
• Herzkorrektur;
• Parenterale oder künstliche enterale Ernährung (Gastrostomie, Nasensonde);
• professionelle Pflege.

Eine Wiederbelebung kann erforderlich sein, und Patienten müssen operiert werden, um ein Hämatom zu entfernen. Nach dem Ende des Eingriffs werden die Patienten für 2-3 Tage in eine neurochirurgische Reanimation gebracht.

Prognosen

Subdurale Blutungen mit akutem Verlauf haben eine ungünstige Prognose. Die Mortalität erreicht 40-50%. Solche hohen Zahlen sind nicht nur auf das Hämatom selbst zurückzuführen, sondern auch auf die damit einhergehenden Hirnschäden. Die Sterblichkeitsrate bei subakuten Hämatomen liegt nicht über 15-20%. Im chronischen Krankheitsverlauf tritt der Tod des Patienten nur bei wiederholten Blutungen und einer deutlichen Vergrößerung des Hämatoms auf. In Anbetracht der Tatsache, dass sich chronische Hämatome häufig im Alter entwickeln, sowie bei Personen, die an Alkoholismus leiden, bleibt die Pathologie häufig nicht diagnostiziert. Die wahre Todesursache wird erst nach dem natürlichen Tod des Patienten festgestellt.

Die Überlebenschancen nehmen mit rechtzeitiger Diagnose und Entfernung des pathologischen Fokus signifikant zu. Daher umfasst die obligatorische Untersuchung von Patienten, die in unbewusstem Zustand in Krankenhäuser eingeliefert werden, eine Röntgenuntersuchung des Schädels und eine Computertomographie des Kopfes.

Subdurales Hämatom-Behandlung

Ursachen des subduralen Hämatoms

Subdurales Hämatom wird als eine der Varianten der Blutansammlung im Gehirn bezeichnet. Der Name "Subdural" bedeutet, dass die Lokalisation des Hämatoms auf die Dura mater und die Arachnoidea beschränkt ist. Zusätzlich werden epidurale, intrazerebrale und intraventrikuläre intrakranielle Hämatome unterschieden. Es sind intrakranielle Hämatome, die sich als die häufigste Ursache für die Kompression des Gehirns bei einer traumatischen Hirnverletzung herausstellen. Sie sind auch das Ergebnis derselben traumatischen Gehirnverletzung.

Zu den zweithäufigsten Gründen für das Auftreten subduraler Hämatome gehören pathologische zerebrale Gefäßpathologien und Medikamente. Unter Gefäßpathologie, hypertensiver Erkrankung, arteriellen Aneurysmen werden arteriovenöse Missbildungen mit besonderer Aufmerksamkeit festgestellt; Antikoagulanzien sind die schädlichsten Arzneimittel (sie werden zur Verhinderung der Blutbildung und zur Veränderung der Aktivität des Blutgerinnungssystems verwendet).

Unter den TBI-Betroffenen liegt das akute subdurale Hämatom bei 1 bis 5%, bei schwerem TBI bei 9-22%. Bei der Vielfalt der Hämatome stehen subdurale Hämatome an erster Stelle, und bis zu 2/5 der Gesamtzahl intrakranieller Blutungen fallen auf den Bruchteil der isolierten Hämatome. Bei Männern ist diese Pathologie dreimal häufiger als bei Frauen. Obwohl Verletzungen und die daraus resultierende Pathologie unter allen altersbedingten Pathologien zu finden sind, haben Menschen über 40 Jahre ein höheres Risiko.

Grundlage für die Bildung von subduralen Hämatomen sind Kopfverletzungen unterschiedlicher Schwere. Bei der Entstehung eines akuten subduralen Hämatoms sollte die traumatische Hirnverletzung ziemlich schwerwiegend sein, und bei chronischen und subakuten Verletzungen sind relativ geringe Verletzungen ausreichend. Es ist bemerkenswert, dass sich ein subdurales Hämatom (im Gegensatz zu einem Epidural) nicht nur direkt im verletzten Teil des Kopfes bilden kann, sondern auch auf der gegenüberliegenden Seite. Es gibt verschiedene Mechanismen für die Bildung subduraler Hämatome:

• homolateral
  • aufgrund des Aufpralls eines traumatischen Mittels mit einem kleinen Anwendungsbereich auf einen stationären oder inaktiven Kopf; im verletzungsbereich kommt es zu einer lokalen kontusion des gehirns und zu rupturen der pial- oder kortikalen gefäße.
• kontralaterale Applikationsstelle
  • aufgrund der Verschiebung des Gehirns beim Aufprall auf den Kopf, der sich in relativ schneller Bewegung befindet, auf einem massiven stationären oder sich langsam bewegenden Objekt (Fallen aus einer relativ großen Höhe, von einem sich bewegenden Fahrzeug auf die Fahrbahn, Kollision von Autos, Motorrädern, Rückwärtsfallen usw.); es kommt zu einem Bruch der Brückenvenen, die in den oberen Sinus sagittalis münden.
  • aufgrund des Aufpralls eines traumatischen Mittels mit einem breiten Anwendungsbereich auf einen festen Kopf (von einem Baumstamm, einem fallenden Objekt, einem Schneeblock, einer Flugzeugseite usw. getroffen); Es gibt nicht so sehr eine lokale Deformität des Schädels, als die Verlagerung des Gehirns, ein Bruch der Venen, die in den Sinus sagittalis münden.

Häufig sind verschiedene Mechanismen gleichzeitig an der Bildung subduraler Hämatome beteiligt, was die signifikante Häufigkeit ihrer bilateralen Lokalisation erklärt.

Das klinische Bild bei der Entwicklung subduraler Hämatome besteht aus zerebralen, lokalen und sekundären Stammsymptomen. Dies ist auf die Kompression und Verlagerung des Gehirns mit der Entwicklung einer intrakraniellen Hypertonie zurückzuführen. Beim Verständnis der Symptome dieser Pathologie sollte besonders auf das Vorhandensein einer "leichten" Lücke geachtet werden. Dies ist der Zeitraum nach der Verletzung, in dem die klinischen Manifestationen des subduralen Hämatoms vollständig fehlen. Seine Dauer variiert in einem sehr weiten Bereich - von einigen Minuten und Stunden (mit ihrer akuten Entwicklung) bis zu mehreren Tagen (mit subakuter Entwicklung) und Wochen, Monaten, Jahren (mit chronischer Entwicklung). Der Beginn ausgeprägter klinischer Manifestationen wird durch verschiedene Faktoren ausgelöst:

• zusätzliches sekundäres Trauma
• Blutdruckstöße.

Bei subduralen Hämatomen kommt es in der Regel zu einer Veränderung des Bewusstseinszustandes. Es gibt jedoch Fälle, in denen Patienten plötzlich wie bei epiduralen Hämatomen in ein Koma fallen. Oft tritt die Entwicklung von Symptomen beim subduralen Hämatom in drei Phasen auf, jedoch nicht immer. Dies sind die folgenden drei Phasen:

• primärer Bewusstseinsverlust nach einer Verletzung
• seine Genesung für eine Weile
• anschließendes erneutes Herunterfahren.

Im Gegensatz zu epiduralen Hämatomen, bei denen Bewusstseinsstörungen hauptsächlich entlang des Stammtyps auftreten, bei subduralen Hämatomen, insbesondere bei subakuten und chronischen, Zerfall des Bewusstseins entlang des Kortextyps mit der Entwicklung von:

• amentische, oneirische, delirante Zustände,
• Gedächtnisstörung mit Merkmalen des Korsakoff-Syndroms,
• "Frontal-Psyche" mit einer Abnahme der Kritik an seinem Zustand,
• Nachhaltigkeit
• Euphorie
• Verhaltensstörungen.

Im klinischen Bild subduraler Hämatome wird häufig eine psychomotorische Erregung festgestellt, epileptische Anfälle sind möglich und generalisierte konvulsive Paroxysmen überwiegen. Sie zeigen plastische Veränderungen des Muskeltonus, allgemeine Steifheit und Langsamkeit der Bewegungen, Reflexe des oralen Automatismus und einen Greifreflex.

Ein dauerhaftes Symptom pathologischer Entwicklung ist Kopfschmerzen, es hat einen Muschelton (strahlt auf die Augäpfel, den Hinterkopf, tritt auf, wenn Augenbewegungen auftreten, und wird von Photophobie begleitet). Kephalgie zeichnet sich unter anderem durch lokale Schmerzen im Perkussionsbereich des Schädels aus, einen diffusen hypertensiven Charakter, ein Gefühl des "Platzens". Die Periode der Verstärkung von Kopfschmerzen mit subduralem Hämatom wird oft von Erbrechen begleitet.

Unter den fokalen Anzeichen bei subduralen Hämatomen spielt die einseitige Mydriasis mit einer Abnahme oder einem Verlust der Pupillenreaktion auf Licht die wichtigste Rolle. Die Dilatation der Pupille auf der dem Hämatom gegenüberliegenden Seite ist viel seltener zu bemerken: Sie wird durch Kontusion der gegenüberliegenden Hemisphäre oder durch das Einklemmen des Hirnstamms gegenüber dem Hämatom in der Öffnung des gebogenen Kleinhirns verursacht. Beim akuten subduralen Hämatom überwiegt die limitierende Erweiterung der homolateralen Pupille mit dem Verlust der Lichtreaktion. Bei subakuten und chronischen subduralen Hämatomen ist die Mydriasis eher moderat und dynamisch.

Pyramidales Hemisyndrom mit akutem subduralem Hämatom ist im Gegensatz zum epiduralen Mydriasis der diagnostischen Bedeutung unterlegen. Wenn das pyramidenförmige Hemisyndrom den Grad der tiefen Parese oder Paralyse erreicht, besteht Grund zu der Annahme, dass das Gehirn gleichzeitig kontrahiert wird. Die beidseitigen pyramidenförmigen und anderen fokalen Symptome können auf die beidseitige Lokalisierung subduraler Hämatome zurückzuführen sein. Empfindlichkeitsstörungen in der Frequenz sind Pyramiden-Symptomen weit unterlegen. Der Anteil extrapyramidaler Symptome bei subduralen Hämatomen, insbesondere bei chronischen, ist relativ hoch.

Die klassische Version des subduralen Hämatoms ist selten, wird aber ausführlich beschrieben. Zum Zeitpunkt des TBI wird ein kurzer Bewusstseinsverlust festgestellt, bei dessen Erholung nur eine moderate Betäubung oder deren Elemente beobachtet werden. Das Lichtintervall dauert 10-20 Minuten und manchmal einige Stunden, extrem selten 1-2 Tage. Bei Patienten können Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel auftreten. Zusammen mit der relativen Angemessenheit des Verhaltens und der Orientierung in der Umwelt wird eine schnelle Erschöpfung und Verlangsamung intellektuell-innerstaatlicher Prozesse festgestellt. Fokale neurologische Symptome fehlen oder sind minimal. Die nächste Phase ist durch die Vertiefung der Betäubung und das Auftreten von verstärkter Schläfrigkeit und psychomotorischer Erregung gekennzeichnet. Die Unzulänglichkeit der Krankheit macht sich bemerkbar, der Kopfschmerz nimmt stark zu, es kommt zu wiederholtem Erbrechen. Fokale Luxationssymptome in Form von homolateraler Mydriasis, kontralateraler Pyramideninsuffizienz und Sensibilitätsstörungen manifestieren sich deutlich. Neben der Deaktivierung des Bewusstseins, dem sekundären Stammsyndrom mit Bradykardie, erhöhtem Blutdruck, Änderungen des Atemrhythmus, bilateralen Funktionsstörungen des Vestibularapparats und okulomotorischen Reflexen entwickeln sich tonische Krämpfe.

Eine Variante eines subduralen Hämatoms mit einer gelöschten "hellen" Lücke ist typisch für ein Hämatom aufgrund schwerer Hirnkontusionen. Hier kann sich der primäre Bewusstseinsverlust leicht zu einem Koma des Gehirns entwickeln. Fokal- und Stammsymptome, die durch primäre Hirnschäden verursacht werden, werden ausgedrückt. Beachten Sie in der Zukunft eine teilweise Erholung des Bewusstseins. Ein Opfer, das aus einem Koma hervorgegangen ist, hat manchmal psychomotorische Erregung und sucht nach antalgischen Haltungen. Oft ist es möglich, Kopfschmerzen zu identifizieren, meningeale Symptome werden ausgedrückt. Eine solche Periode dauert einige Minuten bis Tage und wird durch eine wiederholte Deaktivierung des Bewusstseins zu einem Stupor oder Koma mit der Entwicklung von Versetzungsstammsymptomen ersetzt.

Option ohne "leichte" Lücke. Eine sehr häufige Variante des subduralen Hämatoms, typisch für mehrere schwere Hirnschäden. Sopor (und häufiger Koma) vom Moment der Verletzung bis zur Operation oder dem Tod des Patienten zeigt keine signifikante positive Dynamik.

Chronische subdurale Hämatome zeichnen sich durch die Bildung einer bestimmten Kapsel aus, die autonom im Gehirn vorhanden ist, und bestimmt alle nachfolgenden pathophysiologischen und klinischen Dynamiken.

Wie behandelt man ein subdurales Hämatom?

Die Behandlung subduraler Hämatome kann durch konservative und chirurgische Methoden durchgeführt werden. Die Wahl der Taktik wird individuell unter Berücksichtigung des Hämatomvolumens, der Entwicklungsphase und des Zustands des Patienten festgelegt.

Die absoluten Indikationen für die operative Behandlung subduraler Hämatome sind:

• akutes subdurales Hämatom, das die Kompression und Verlagerung des Gehirns verursacht; Je früher das subdurale Hämatom entfernt wird, desto günstiger ist die Erholung.
• subakutes subdurales Hämatom mit zunehmenden fokalen Symptomen und / oder Anzeichen einer intrakraniellen Hypertonie.

Alle anderen Umstände können nur im Ermessen des behandelnden Arztes unter Berücksichtigung der Kombination von klinischen und radiologischen Daten als Grundlage für die Operation herangezogen werden.

Die medikamentöse Behandlung des subduralen Hämatoms ist wichtig:

• für Opfer eines klaren Bewusstseins:
  • mit einer Hämatomdicke von weniger als 10 mm,
  • wenn die Verschiebung der mittleren Strukturen nicht mehr als 3 mm beträgt,
  • ohne Zerquetschen von basalen Zisternen;
• für Opfer im Sopor oder Koma (mit dynamischer klinischer, CT- und MRI-Kontrolle):
• mit einem stabilen neurologischen Status,
• in Abwesenheit von Anzeichen einer Kompression des Hirnstamms,
• mit einem Innendruck von nicht mehr als 25 mm Hg
• mit einem Volumen eines subduralen Hämatoms nicht mehr als 40 ml.

Die Resorption von ebenen subduralen Hämatomen erfolgt in der Regel innerhalb eines Monats.

In einigen Fällen bildet sich eine Kapsel um das Hämatom, was bedeutet, dass der Prozess chronologisch verläuft. Wenn eine dynamische Beobachtung auf eine Verschlechterung des Zustands des Patienten oder eine Zunahme der Kopfschmerzen hindeutet, kommt es zu einer Stagnation des Augenhintergrunds. Dies ist ein Hinweis auf einen chirurgischen Eingriff und insbesondere auf eine geschlossene externe Drainage.

Welche Krankheiten können damit in Verbindung gebracht werden?

In etwa der Hälfte der Fälle mit subduralen Hämatomen wird eine Bradykardie festgestellt. Häufiger Bestandteil des Kompressionssyndroms sind Stauungen im Augenhintergrund. Bei chronischem Verlauf nimmt die Sehschärfe und die Atrophie des Sehnervenkopfes ab. Es ist zu beachten, dass subdurale Hämatome, insbesondere akute, in Verbindung mit schweren begleitenden Hirnkontusionen häufig von Stammstörungen in Form von Atemwegserkrankungen, arterieller Hyper- oder Hypotonie, früher Hyperthermie, diffusen Veränderungen des Muskeltonus und Reflexkugel begleitet werden.

Eine Änderung des Pupillendurchmessers beim subduralen Hämatom geht häufig mit einer Ptosis des oberen Augenlids auf der gleichen Seite einher, die mit einer Einschränkung der Beweglichkeit des Augapfels einhergeht und am häufigsten auf eine kraniobasale radikuläre Augenmotorgenese hindeutet.

Behandlung des subduralen Hämatoms zu Hause

Die chirurgische Behandlung des subduralen Hämatoms sollte so bald wie möglich nach der Verletzung oder bei der klinischen Beobachtung des Patienten während der konservativen Behandlung ohne dessen Auswirkung erfolgen.

Wenn eine konservative Behandlung gewählt wird, ist ein Krankenhausaufenthalt nicht überflüssig, da es in einem Krankenhaus am einfachsten ist, alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Genesung zu erfüllen:

• Bettruhe
• Langzeitanwendung von resorbierbaren Hämatomen von Medikamenten (und sie können auch eine Reihe von Komplikationen verursachen),
• maximale Kontrolle durch das medizinische Personal, da das Risiko einer Verschlechterung des neurologischen Zustands erheblich ist.

Welche Medikamente zur Behandlung des subduralen Hämatoms?

Die Namen der pharmakologischen Zubereitungen sowie deren Dosierungen und die Dauer der Anwendung werden vom behandelnden Arzt festgelegt. Die Wahl zwischen konservativer und chirurgischer Behandlung liegt in seiner Kompetenz, und wenn es ratsam ist, eine pharmakologische Therapie zu verwenden, bewegt sich die weitere Wahl in die Ebene der zulässigen und notwendigen Arzneimittel. Dies können Corticosteroide oder andere resorbierbare Hämatome sein.

Behandlung des subduralen Hämatoms durch Volksmethoden

Die Verwendung von Volksheilmitteln zur Behandlung des subduralen Hämatoms ist nicht möglich, da die Phytopräparate und Kräuterextrakte keinen besonderen Einfluss auf den Mechanismus der Hämatomresorption haben. Ein solcher Ansatz kann nur zur Chronisierung des Prozesses oder zur Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens des Patienten beitragen, da wertvolle Zeit für die Bereitstellung professioneller Hilfe verloren geht.

Behandlung des subduralen Hämatoms während der Schwangerschaft

Die Behandlung des subduralen Hämatoms bei schwangeren Frauen wird wie üblich durchgeführt. Bevorzugt werden die sichersten pharmakologischen Präparate für Mutter und Kind. Wenn sich die Frage nach der Unmöglichkeit der Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft oder eines gesunden Kindes nach der vorgeschlagenen Behandlung stellt, wird die Entscheidung gemeinsam mit Ärzten und nahen Angehörigen getroffen. Aus medizinischer Sicht ist die Erhaltung des Lebens und der Gesundheit der Frau jedoch vorrangig.

Welche Ärzte sollte ich kontaktieren, wenn Sie ein subdurales Hämatom haben?

Die Diagnose eines subduralen Hämatoms ist nicht das einfachste Ereignis. Erforderlich sind vielfältige Diagnoseverfahren und deren professionelle Ausführung. Die Hauptschwierigkeit liegt in der Vielfalt der klinischen Manifestationen und der Ähnlichkeit der Symptome mit anderen Folgen einer Kopfverletzung.

Vorausgesetzt, dass das subdurale Hämatom nicht von einem schweren Hirnschaden begleitet wird, basiert seine Diagnose auf einer dreiphasigen Bewusstseinsänderung:

• primärer Verlust zum Zeitpunkt der Verletzung,
• charakteristisch für die "leichte" Lücke
• Wiedereinschalten wegen Kompression des Gehirns.

Eine entscheidende Rolle bei der Erkennung des subduralen Hämatoms und der Aufklärung seiner Lokalisation, Größe und Konsequenzen für die Gehirnaktivität sind CT und MRI.

Bei einem CT-Scan wird Folgendes gefunden:

• Das akute subdurale Hämatom ist durch eine sichelförmige Zone mit homogener Dichtezunahme gekennzeichnet.
• Subduralhämatome können bilateral sein und sich in den hemisphärischen Spalt und auf das Kleinhirn erstrecken;
• Infolge der Verdünnung des Hämatomgehaltes, dem Abbau von Blutpigmenten, ist eine allmähliche Abnahme seiner Dichte möglich;
• Anzeichen einer Abnahme der intrakranialen Reserveräume (Kontraktion des Ventrikelsystems, Kompression der konvexitalen Subarachnoidalfissuren, mäßige oder starke Deformation der basalen Zisternen) überwiegen;
• Die Entwicklung eines Luxationshyprozephalus wird mit der Kompression von Subarachnoidalräumen kombiniert.

Das MRI-Bild findet statt:

• niedriger Kontrast aufgrund des Fehlens von Methämoglobin;
• die Heterogenität ihrer Struktur bei wiederholten Blutungen bei subakuten oder chronischen subduralen Hämatomen;
• die Sichtbarkeit der Kapsel bei chronischen Hämatomen, da sie im Gegensatz zu Hygromen und Arachnoidalzysten ein Kontrastmittel intensiv ansammelt;
• Identifizierung von planaren subduralen Hämatomen, insbesondere solchen, die in die interhemisphärische Spalte eingedrungen sind oder sich basal ausgebreitet haben.

Die Diagnose sollte die sekundären Symptome berücksichtigen:

• Kompression oder mediale Bewegung von konvexitalem Subarachnoidulus
• Verengung des homolateralen Seitenventrikels,
• Verschiebung der mittleren Strukturen
• das Phänomen der Sedimentation, wenn der untere Teil des Hämatoms infolge der Ablagerung von Elementen mit hoher Dichte des Blutes hyperintensiv ist und der obere Teil iso- oder hypointensiv ist.

Nach Entfernung eines subduralen Hämatoms normalisieren sich Position und Größe des Ventrikelsystems, Zisternen der Hirnbasis und Subarachnoidal-Spalten.

Subdurales Hämatom

Subdurales Hämatom ist eine Volumenansammlung von Blut, die sich zwischen den festen und den arachnoidalen Meningen befindet und eine Kompression des Gehirns verursacht.

Epidemiologie

Die überwiegende Mehrheit der subduralen Hämatome entsteht durch TBI. Viel seltener treten sie in der Gefäßpathologie des Gehirns auf (z. B. Bluthochdruck, arterielle Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen usw.) und sind in einigen Fällen auf die Verwendung von Antikoagulanzien zurückzuführen. Isolierte subdurale Hämatome machen etwa 2/5 der Gesamtzahl der intrakraniellen Blutungen aus und rangieren unter den verschiedenen Arten von Hämatomen an erster Stelle. Unter den TBI-Betroffenen beträgt das akute subdurale Hämatom 1–5% und erreicht bei schwerem TBI 9–22%. Subdurale Hämatome überwiegen bei Männern im Vergleich zu Frauen (3: 1), sie werden in allen Altersklassen getroffen, jedoch häufiger bei Personen, die älter als 40 Jahre sind.

Ätiologie und Pathogenese

Subdurale Hämatome entwickeln sich mit unterschiedlich starken Kopfverletzungen. Für akute subdurale Hämatome ist ein schwerer TBI charakteristischer und für subakute und (insbesondere) chronische eine relativ leichte Verletzung. Im Gegensatz zu Epiduralerkrankungen treten subdurale Hämatome nicht nur auf der Anwendungsseite des traumatischen Mittels auf, sondern auch auf der gegenüberliegenden Seite (etwa mit der gleichen Häufigkeit).

Die Mechanismen der Bildung subduraler Hämatome sind unterschiedlich. Bei homolateralen Verletzungen ähnelt es gewissermaßen der Bildung von epiduralen Hämatomen, das heißt, ein traumatischer Wirkstoff mit einem kleinen Anwendungsbereich wirkt sich auf den unbeweglichen oder sich langsam bewegenden Kopf aus und verursacht eine lokale Hirnverletzung und einen Bruch der Pial- oder Kortikalisgefäße im Verletzungsbereich.

Die Bildung von subduralen Hämatomen, kontralateral zum Ort der Anwendung des traumatischen Mittels, wird normalerweise durch die Verlagerung des Gehirns verursacht, die auftritt, wenn der Kopf eine relativ schnelle Bewegung auf einem massiven stationären oder sich langsam bewegenden Objekt trifft (Fallen aus einer relativ großen Höhe, von einem sich bewegenden Fahrzeug auf eine Fahrbahn, eine Kollision von Autos, Motorräder). rückwärts fallen usw.). Gleichzeitig werden die sogenannten Brückenvenen gebrochen, die in den Sinus sagittalis superior einbrechen.

Die Entwicklung subduraler Hämatome ist auch ohne direkte Anwendung eines traumatischen Mittels auf den Kopf möglich. Eine abrupte Änderung der Geschwindigkeit oder Bewegungsrichtung (mit plötzlichem Anhalten des sich schnell bewegenden Verkehrs, Abstürzen von der Höhe zu Beinen, Gesäß usw.) kann ebenfalls zu einer Verschiebung der Gehirnhälften und zu Rupturen der entsprechenden Venen führen.

Darüber hinaus können subdurale Hämatome auf der Gegenseite auftreten, wenn sie einem traumatischen Erreger mit einem breiten Anwendungsbereich an einem festen Kopf ausgesetzt werden, wenn es nicht so sehr zu einer lokalen Deformität des Schädels als zu einer Gehirnverschiebung kommt, oft mit einem Riss der Venen, der in die Sinus sagittalis läuft (ein Schlag eines Baumes). Objekt, Schneeblock, Flugzeugtafel usw.). Häufig sind verschiedene Mechanismen gleichzeitig an der Bildung subduraler Hämatome beteiligt, was die signifikante Häufigkeit ihrer bilateralen Lokalisation erklärt.

In einigen Fällen werden subdurale Hämatome durch direkte Verletzung der venösen Nasennebenhöhlen gebildet, was die Integrität der Dura mater mit Ruptur ihrer Gefäße sowie eine Schädigung der kortikalen Arterien verletzt.

Bei der Entwicklung subakuter und insbesondere chronischer subduraler Hämatome spielen auch sekundäre Blutungen eine bedeutende Rolle, die als Folge der Störung der Integrität der Gefäße unter dem Einfluss dystrophischer, angioneurotischer und angionekrotischer Faktoren auftreten.

KLINISCHES BILD

Die klinischen Manifestationen subduraler Hämatome sind äußerst unterschiedlich. Neben ihrem Volumen, der Blutungsquelle, der Bildungsrate, der Lokalisation, der Verteilung und anderen Faktoren ist dies auf häufiger als bei epiduralen Hämatomen und schweren begleitenden Hirnschäden zurückzuführen. oft (im Zusammenhang mit dem Gegenschlagmechanismus) sind sie bilateral.

Das klinische Bild besteht aus zerebralen, lokalen und sekundären Stammsymptomen, die durch Kompression und Luxation des Gehirns mit der Entwicklung einer intrakraniellen Hypertonie verursacht werden. Typischerweise ist das Vorhandensein der sogenannten "hellen" Periode - die Zeit nach der Verletzung, wenn klinische Manifestationen eines subduralen Hämatoms fehlen. Die Dauer der „Lichtperiode“ (entwickelt oder gelöscht) mit subduralen Hämatomen variiert in sehr weiten Grenzen - von einigen Minuten und Stunden (mit ihrer akuten Entwicklung) bis zu mehreren Tagen (mit subakuter Entwicklung). Im chronischen Verlauf kann dieser Zeitraum mehrere Wochen, Monate und sogar Jahre betragen. In solchen Fällen können die klinischen Manifestationen eines Hämatoms durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden: zusätzliches Trauma, Blutdruckschwankungen usw. Bei einer begleitenden Hirnkontusion fehlt oft die „helle“ Lücke. Wenn subdurale Hämatome heller sind als bei Epiduralformen, werden Welligkeit und allmähliche Veränderung des Bewusstseinszustandes zum Ausdruck gebracht. Manchmal geraten die Patienten jedoch plötzlich in ein Koma, wie bei epiduralen Hämatomen.

Daher können die bei der Charakterisierung des klinischen Verlaufs eines subduralen Hämatoms (primärer Bewusstseinsverlust nach einer Verletzung, Erholungsphase für eine bestimmte Periode und nachfolgende Wiedereingliederung) oft beschriebenen dreiphasigen Bewusstseinsstörungen fehlen.

Im Gegensatz zu epiduralen Hämatomen, bei denen Bewusstseinsstörungen hauptsächlich entlang des Stieltyps auftreten, kommt es bei subduralen Hämatomen, insbesondere bei akuten und chronischen, häufig zu einem Zerfall des kortikalen Bewußtseins mit der Entwicklung amentialer, oneirischer, delirähnlicher Zustände, Erinnerungsstörungen mit Merkmalen des Korsakov-Syndroms sowie die "frontale Psyche" mit einer Abnahme der Kritik an der Kondition, der Nachhaltigkeit, der Euphorie, des absurden Verhaltens und einer Verletzung der Kontrolle über die Funktionen der Beckenorgane.

Im klinischen Bild der subduralen Hämatome wird häufig eine psychomotorische Erregung festgestellt. Bei subduralen Hämatomen treten epileptische Anfälle etwas häufiger auf als bei epiduralen Hämatomen. Es überwiegen generalisierte krampfartige Paroxysmen.

Kopfschmerzen bei Patienten mit subduralem Hämatom sind ein fast konstantes Symptom. Neben der Cephalgie, die einen Muschelton hat (Bestrahlung von Schmerzen in den Augäpfeln, im Nacken, Schmerzen während der Augenbewegungen, Photophobie usw.), wird die diffuse Hypertonie auch häufiger durch lokale Schmerzen bei der Schädelperkussion bei subduralen Hämatomen objektiviert als bei epiduralen. Kopfschmerzen, begleitet von einem Gefühl des "Platzens" des Kopfes. Die Periode der Verstärkung von Kopfschmerzen mit subduralem Hämatom wird oft von Erbrechen begleitet.

In etwa der Hälfte der Fälle mit subduralen Hämatomen wird eine Bradykardie festgestellt. Bei subduralen Hämatomen ist die Verstopfung im Augenhintergrund im Gegensatz zu den Epiduralen eine häufigere Komponente des Kompressionssyndroms. Bei Patienten mit chronischen Hämatomen können Stauungsscheiben mit verminderter Sehschärfe und Elementen der Optikusatrophie identifiziert werden. Es ist zu beachten, dass subdurale Hämatome, insbesondere akute, in Verbindung mit schweren begleitenden Hirnkontusionen häufig von Stammstörungen in Form von Atemwegserkrankungen, arterieller Hyper- oder Hypotonie, früher Hyperthermie, diffusen Veränderungen des Muskeltonus und Reflexkugel begleitet werden.

Bei subduralen Hämatomen ist die Prävalenz von Zerebralsymptomen im Vergleich zu den epiduralen Hämatomen im Vergleich zu den relativ häufigen Fokalitäten charakteristischer. Begleitende Quetschungen sowie Versetzungsphänomene bestimmen jedoch manchmal das Vorhandensein einer komplexen Korrelation verschiedener Symptomgruppen im Krankheitsbild der Erkrankung.

Unter den fokalen Anzeichen bei subduralen Hämatomen spielt die einseitige Mydriasis mit einer Abnahme oder einem Verlust der Pupillenreaktion auf Licht die wichtigste Rolle. Mydriasis, ein homolaterales subdurales Hämatom, findet sich bei der Hälfte der Beobachtungen (und bei akuten subduralen Hämatomen - in 2/3 der Fälle) - und übertrifft damit deutlich die Anzahl ähnlicher Befunde bei epiduralen Hämatomen. Die Ausdehnung der Pupille auf der dem Hämatom gegenüberliegenden Seite wird viel seltener bemerkt, sie kann durch Kontusion der gegenüberliegenden Hemisphäre oder durch Verletzung des Hirnstamms gegenüber dem Hämatom in der Öffnung des Kleinhirns verursacht werden. Beim akuten subduralen Hämatom überwiegt die limitierende Erweiterung der homolateralen Pupille mit dem Verlust der Lichtreaktion. Bei subakuten und chronischen subduralen Hämatomen ist die Mydriasis häufiger moderat und dynamisch, ohne dass Photoreaktionen verloren gehen. Die Änderung des Pupillendurchmessers wird häufig von einer Ptosis des oberen Augenlids auf derselben Seite sowie von einer Einschränkung der Beweglichkeit des Augapfels begleitet, was auf eine kraniobasale radiale Genese der Augenbewegungsbeweglichkeit hindeuten kann.

Pyramidales Hemisyndrom mit akutem subduralem Hämatom ist im Gegensatz zum epiduralen Mydriasis der diagnostischen Bedeutung unterlegen. Bei subakuten und chronischen subduralen Hämatomen nimmt die Lateralisierungsrolle pyramidaler Symptome zu. Wenn das pyramidale Hemisyndrom den Grad der tiefen Parese oder Paralyse erreicht, liegt dies häufiger an der gleichzeitigen Kontusion des Gehirns. Wenn subdurale Hämatome in einer „reinen Form“ auftreten, ist das pyramidenförmige Hemisyndrom gewöhnlich durch Anisoreflexie, eine leichte Tonuszunahme und eine moderate Abnahme der Stärke des kontralateralen Hämatoms der Extremitäten gekennzeichnet. Die Insuffizienz des N. cranialis II mit subduralen Hämatomen hat in der Regel einen mimischen Farbton.

Bei subduralen Hämatomen ist das pyramidenförmige Hemisyndrom häufiger als bei epiduralen Hämatomen homolateral oder bilateral, da gleichzeitig das Gehirn gehemmt wird. Die Differenzierung der Ursache wird durch eine rasche signifikante Abnahme der Luxationshemiparese bei der Regression der Stammverletzung und die vergleichbare Stabilität des Hemisyndroms aufgrund einer Hirnverletzung unterstützt. Es sollte auch daran erinnert werden, dass die beidseitigen pyramidenförmigen und anderen fokalen Symptome auf eine bilaterale Anordnung subduraler Hämatome zurückzuführen sein können.

Bei subduralen Hämatomen treten Symptome der Reizung in Form von fokalen Anfällen gewöhnlich auf der dem Hämatom gegenüberliegenden Körperseite auf.

Bei der Lokalisation des subduralen Hämatoms über der dominanten Hemisphäre werden häufig sensorische Sprachstörungen erkannt.

Frequenzstörungen in der Frequenz sind Pyramiden-Symptomen weit unterlegen, treten jedoch bei subduralen Hämatomen häufiger auf als bei epiduralen, und sie sind nicht nur durch Hypalgesie, sondern auch durch Störungen der epikritischen Empfindlichkeitstypen gekennzeichnet. Der Anteil extrapyramidaler Symptome bei subduralen Hämatomen, insbesondere bei chronischen, ist relativ hoch. Sie zeigen plastische Veränderungen des Muskeltonus, allgemeine Steifheit und Langsamkeit der Bewegungen, Reflexe des oralen Automatismus und einen Greifreflex.

KLASSIFIZIERUNG

Die Meinung über die relativ langsame Entwicklung subduraler Hämatome im Vergleich zu Epiduralen hat die Literatur seit langem dominiert. Gegenwärtig wurde festgestellt, dass akute subdurale Hämatome in ihrem schnellen Entwicklungstempo oft epidural nicht unterlegen sind. Subdurale Hämatome sind stromabwärts in akute, subakute und chronische unterteilt. Hämatome werden als akute bezeichnet, bei denen sich die Kompression des Gehirns an den Tagen 1–3 nach TBI, subakuten Symptomen (an den Tagen 4–10) und chronischen subduralen Hämatomen, die sich 2 Wochen oder länger nach einer Verletzung manifestieren, klinisch manifestiert. Nichtinvasive bildgebende Verfahren haben gezeigt, dass diese Ausdrücke sehr bedingt sind. Die Unterteilung in akute, subakute und chronische Subduralhämatome behält jedoch ihre klinische Bedeutung.

Akutes subdurales Hämatom

Akutes subdurales Hämatom in etwa der Hälfte der Beobachtungen äußert sich in den ersten 12 Stunden nach der Verletzung durch ein Kompressionsmuster des Gehirns. Es müssen drei Hauptoptionen für den Einsatz des klinischen Bildes von akuten subduralen Hämatomen angegeben werden.

1. Klassische Version

Die klassische Version wird selten gefunden. Sie ist gekennzeichnet durch eine dreiphasige Änderung des Bewusstseinszustandes (primärer Verlust zum Zeitpunkt der Verletzung, eine entfaltete "helle" Lücke und sekundäre Deaktivierung des Bewusstseins).

Zum Zeitpunkt des relativ leichten TBI (ein Bluterguss eines leichten oder mittleren Gehirns) wird ein kurzer Bewusstseinsverlust bemerkt, bei dessen Erholung nur eine moderate Betäubung oder deren Elemente beobachtet werden.

Während der Lichtperiode, die von 10 bis 20 Minuten bis zu mehreren Stunden dauert, selten 1-2 Tage, klagen die Patienten über Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Amnesie. Mit der Angemessenheit von Verhalten und Orientierung in der Umwelt zeigen sie eine schnelle Erschöpfung und Verlangsamung intellektueller Prozesse. Fokale neurologische Symptome während der Lichtperiode sind in der Regel mild und diffus.

In der Zukunft wird die Betäubung mit zunehmender Schläfrigkeit oder psychomotorischer Erregung vertieft. Patienten werden unzulänglich, der Kopfschmerz verstärkt sich stark, es kommt zu wiederholtem Erbrechen. Fokalsymptome sind ausgeprägter in Form von homolateraler Mydriasis, kontralateraler Pyramideninsuffizienz und Sensibilitätsstörungen sowie anderen Funktionsstörungen einer relativ ausgedehnten kortikalen Zone. Neben der Deaktivierung des Bewusstseins entwickelt sich das sekundäre Stammsyndrom mit Bradykardie, erhöhtem Blutdruck, einer Änderung des Atemrhythmus, bilateralen vestibularen Occipital- und Pyramidenerkrankungen sowie tonischen Krämpfen.

2. Option mit gelöschter "heller" Lücke

Diese Option wird häufig gefunden. Subdurales Hämatom wird in der Regel mit schweren Hirnkontusionen kombiniert. Primärer Bewusstseinsverlust erreicht oft den Grad des Komas. Fokal- und Stammsymptome, hervorgerufen durch primäre Schädigung der Gehirnsubstanz, werden zum Ausdruck gebracht. Ein weiterer Hinweis ist eine teilweise Wiederherstellung des Bewusstseins vor der Betäubung, normalerweise tief. In dieser Zeit sind Störungen der Vitalfunktionen etwas reduziert. Ein Opfer, das aus einem Koma hervorgegangen ist, hat manchmal psychomotorische Erregung, eine Suche nach einer antalgischen Position. Oft ist es möglich, Kopfschmerzen zu identifizieren, meningeale Symptome werden ausgedrückt. Nach einer oder anderen Zeitspanne (von einigen Minuten bis zu 1-2 Tagen) wird die gelöschte "leichte" Periode durch ein wiederholtes Herunterfahren des Bewusstseins zu Sopor oder Koma mit einer Vertiefung der Störungen der Vitalfunktionen, der Entwicklung von Vestibulen und Augenbewegungen sowie der Dezerebrationssteifigkeit ersetzt. Mit dem Einsetzen des Komas verstärken sich die durch Hämatomexposition bestimmten Fokalsymptome, insbesondere die einseitige Mydriasis erscheint oder wird einschränkend, die Hemiparese nimmt zu und manchmal können sich epileptische Anfälle entwickeln.

3. Option ohne "leichte" Lücke

Die Variante ohne "leichte" Lücke wird häufig angetroffen, meist mit mehreren schweren Hirnschäden. Sopor (und häufiger Koma) vom Moment der Verletzung bis zur Operation oder dem Tod des Patienten zeigt keine signifikante positive Dynamik.

Subakutes subdurales Hämatom

Das subakute subdurale Hämatom ist im Gegensatz zum akuten durch eine relativ langsame Entwicklung des Kompressionssyndroms und eine deutlich längere Dauer der "hellen" Periode gekennzeichnet. In dieser Hinsicht wird es oft als Gehirnerschütterung oder Quetschung des Gehirns und manchmal als nichttraumatische Erkrankung (Grippe, Meningitis, spontane Subarachnoidalerkrankung, Alkoholvergiftung usw.) angesehen. Trotz der oft frühen Bildung subakuter subduraler Hämatome tritt ihre bedrohliche klinische Manifestation gewöhnlich 3 Tage nach der Verletzung auf. Der Schweregrad der Verletzung ist dabei oft geringer als im akuten. In den meisten Fällen treten sie mit relativ geringen Kopfverletzungen auf.

Ein dreiphasiger Bewusstseinswandel ist für subakute subdurale Hämatome viel charakteristischer als akute. Die Dauer des primären Bewusstseinsverlusts liegt bei den meisten Opfern zwischen wenigen Minuten und einer Stunde.

Die „helle“ Periode, die als nächstes kommt, kann bis zu 2 Wochen dauern und manifestiert sich als eine eher entwickelte Option.

Während der „Lichtphase“ haben die Opfer ein klares Bewusstsein oder es sind nur atemberaubende Elemente vorhanden. Vitalfunktionen leiden nicht, und wenn sie einen Anstieg des Blutdrucks und der Bradykardie feststellen, sind sie sehr unbedeutend. Neurologische Symptome sind oft minimal, manchmal manifestieren sich einzelne Symptome.

Die Dynamik des sekundären Bewusstseinsverlusts bei Opfern ist variabel. Von Zeit zu Zeit werden wellige Bewusstseinsschwingungen im Bereich der Betäubung in unterschiedlichem Ausmaß und manchmal auch der Betäubung beobachtet. In anderen Fällen entwickelt sich die sekundäre Deaktivierung des Bewusstseins progressiv: öfter - allmählich im Laufe von Stunden und Tagen, seltener - mit einem schnellen Eintritt in das Koma. Zur gleichen Zeit gibt es unter den Opfern mit subduralem Hämatom diejenigen, die mit dem Anwachsen anderer Symptome der Gehirnkompression die Bewusstlosigkeit innerhalb einer gemäßigten Betäubung beharren.

Bei subakuten subduralen Hämatomen sind Veränderungen in der Psyche in Form einer reduzierten Kritik am eigenen Zustand, Zeit- und Ortsorientierung, Euphorie, unangemessenem Verhalten und apathisch-abulischen Phänomenen möglich.

Das subakute subdurale Hämatom ist oft eine psychomotorische Erregung, die durch Kopfschmerzen hervorgerufen wird. Im Zusammenhang mit der Verfügbarkeit von Patienten, die einen klareren Kontakt als mit akuten Hämatomen haben, treten zunehmend Kopfschmerzen auf, die die Rolle des Hauptsymptoms spielen. Neben Erbrechen, Bradykardie und arterieller Hypertonie wird die Verstopfung des Fundus zu einem wichtigen Bestandteil der Diagnose des Kompressionssyndroms. Sie neigen dazu, sich zunächst auf der Seite des Hämatoms zu entwickeln.

Stammsymptome beim subakuten subduralen Hämatom sind viel seltener als beim akuten und sie sind fast immer sekundär in ihrer Genese - der Kompression. Unter den Lateralisierungszeichen sind die homolaterale Mydriasis und die kontralaterale Pyramideninsuffizienz am signifikantesten, sie treten im Beobachtungsprozeß auf oder nehmen zu. Es sollte beachtet werden, dass in der Phase der groben klinischen Dekompensation die Pupillenausdehnung auf der dem Hämatom gegenüberliegenden Seite erscheinen kann. Pyramidales Hemisyndrom wird bei subakuten subduralen Hämatomen in der Regel mäßig und viel seltener exprimiert als bei akuten Hämatomen, es ist beidseitig. Aufgrund der Verfügbarkeit des Patienten kann der Kontakt fast immer fokale hemisphärische Symptome erkennen. selbst wenn es mild oder selektiv durch Störungen der Empfindlichkeit, Gesichtsfelder und Störungen höherer kortikaler Funktionen dargestellt wird. Bei der Lokalisation von Hämatomen über der dominanten Hemisphäre treten in der Hälfte der Fälle aphasische Störungen auf. Einige Patienten entwickeln fokale Anfälle auf der Gegenseite des Körpers.

Chronische Zwölffingerdarmhämatome

Subdurale Hämatome werden als chronisch eingestuft, wenn sie 14 Tage oder mehr nach TBI entdeckt oder entfernt werden. Ihr Hauptunterscheidungsmerkmal ist jedoch nicht die Überprüfungsphase selbst, sondern die Bildung einer Kapsel, die eine gewisse Autonomie beim Zusammenleben mit dem Gehirn ermöglicht und alle nachfolgenden klinischen und pathophysiologischen Dynamiken bestimmt.

DIAGNOSTIK

Bei der Erkennung eines subduralen Hämatoms müssen oft Schwierigkeiten aufgrund der verschiedenen Formen der klinischen Manifestation und des klinischen Verlaufs überwunden werden. In Fällen, in denen ein subdurales Hämatom nicht mit einem schwerwiegenden begleitenden Hirnschaden einhergeht, basiert seine Diagnose auf einer dreiphasigen Bewusstseinsänderung: primärer Verlust zum Zeitpunkt der Verletzung, eine „helle“ Lücke, ein erneutes Herunterfahren des Bewusstseins durch Hirnkompression.

Wenn bei einer relativ langsamen Entwicklung der Kompression des Gehirns im klinischen Bild zusammen mit anderen Anzeichen diffuse gewölbte Kopfschmerzen, mentale Veränderungen des "frontalen" Typs und psychomotorischer Agitation auftauchen, besteht Grund zur Annahme, dass ein subdurales Hämatom auftritt. Derselbe Schädigungsmechanismus kann zu derselben Schlussfolgerung führen: Ein Schlag auf den Kopf mit einem stumpfen Gegenstand (normalerweise im Bereich des Hinterkopfes, der Stirn oder der Sagittalregion), ein Schlag auf den Kopf mit einem massiven Gegenstand oder eine plötzliche Änderung der Bewegungsgeschwindigkeit, die nicht so sehr zu einem lokalen Eindruck führt als das Gehirn in der Schädelhöhle mit der Möglichkeit des Bruchs der Brückenvenen und der Bildung eines subduralen Hämatoms auf der der Applikationsstelle gegenüberliegenden Seite.

Bei der Erkennung subduraler Hämatome sollte die häufige Prävalenz von Zerebralsymptomen gegenüber der Fokalität in Betracht gezogen werden, obwohl diese Verhältnisse variabel sind. Die Art der fokalen Symptome bei einem isolierten subduralen Hämatom (vergleichende Weichheit, Prävalenz und häufig Bilateralismus) kann zur Diagnose beitragen. Die Annahme eines subduralen Hämatoms kann indirekt durch die Merkmale der hemisphärischen Symptomatologie gestützt werden.

Der Nachweis von Sensitivitätsstörungen ist charakteristischer für subdurale Hämatome. Kraniobasale Symptome (und vor allem homolaterale Mydriasis) sind häufiger als bei epiduralen Hämatomen.

Die Diagnose subduraler Hämatome ist besonders schwierig bei Patienten mit schwerer begleitender Hirnschädigung, wenn die "helle" Lücke fehlt oder gelöscht ist. Bei Opfern, die sich im Stupor oder Koma befinden, bei Bradykardie, erhöhtem Blutdruck, sind epileptische Anfälle alarmierend hinsichtlich der Möglichkeit einer Gehirnkompression. Das Auftreten oder die Tendenz, Atemstörungen zu vertiefen, Hyperthermie, Reflexparese des Blicks nach oben, Dezerebrationssteifigkeit, bilaterale pathologische Anzeichen und andere Stammpathologie, verstärken die Hypothese der Gehirnkompression mit Hämatom.

Der Nachweis von Traumaspuren im Occipital-, Frontal- oder Sagittalbereich (insbesondere wenn der Schädigungsmechanismus bekannt ist), klinische (Blutungen, Liquorrhoe aus Nase, Ohren) und radiologische Anzeichen einer Schädelbasisfraktur ermöglichen die vorläufige Neigung zur Diagnose eines subduralen Hämatoms. Bei der Lateralisierung sollte vor allem die Seite der Mydriasis berücksichtigt werden.

Bei subduralen Hämatomen sind kraniographische Befunde im Gegensatz zum epiduralen Hämatom nicht so charakteristisch und für die lokale Diagnose wichtig. Bei akuten subduralen Hämatomen werden häufig Frakturen der Schädelbasis festgestellt, die sich meist in die Mitte und nach hinten erstrecken, seltener in die vordere Schädelgrube. Erkennen Sie eine Kombination von Schäden an den Knochen der Basis und des Schädelgewölbes.

Weniger vereinzelt treten vereinzelte Frakturen einzelner Schädelknochen auf.

Wenn während eines akuten subduralen Hämatoms eine Schädigung der Knochen des Fornix festgestellt wird, sind sie in der Regel umfangreich. Es sollte beachtet werden, dass im Gegensatz zu Epiduralen bei subduralen Hämatomen Knochenschäden häufig auf der dem Hämatom gegenüberliegenden Seite auftreten. Im Allgemeinen fehlen bei einem Drittel der Opfer bei akuten subduralen Hämatomen Knochenläsionen und bei 2/3 bei subakuten. Das lineare Echo kann helfen, das subdurale Hämatom zu erkennen, indem es die Lateralisierung des traumatischen Substrats erkennt, das das Gehirn komprimiert.

Bei der zerebralen Angiographie für subdurale Hämatome in direkten Aufnahmen ist das Randsymptom typisch - die halbmondförmige avaskuläre Zone in Form eines Streifens unterschiedlicher Breite. Die "Grenze" drückt das Gefäßmuster der komprimierten Hemisphäre mehr oder weniger gleichmäßig vom Schädelgewölbe entlang der Sagittalnaht zur Schädelbasis, wie in den Bildern in der Frontalebene zu sehen ist.

Beachten Sie, dass das Symptom "Felgen" oft deutlicher in der Kapillar- oder Venenphase ausgedrückt wird. Charakteristisch ist auch die Verschiebung der vorderen Hirnarterie. Laterale Angiogramme bei konvexitalen subduralen Hämatomen sind weniger demonstrativ. Bei subduralen Hämatomen in der interhemisphärischen Fissur überzeugen jedoch auch die lateralen Bilder: Sie erkennen, wie die Perikallosearterie niedergedrückt wird.

Eine entscheidende Rolle bei der Erkennung eines subduralen Hämatoms und bei der Klärung von Ort, Größe und Wirkung auf das Gehirn spielen CT und MRI.

Das akute subdurale Hämatom im Computertomogramm ist normalerweise durch eine sichelförmige Zone mit homogener Dichtezunahme gekennzeichnet (Abb. 30-7 a, b).

In den meisten Fällen erstreckt sich ein subdurales Hämatom über eine oder alle Hemisphären. Häufig können subdurale Hämatome beidseitig sein und sich auch in einem interhemisphärischen Riss und auf einem Labyrinth von Kleinhirn erstrecken.

Die Absorptionskoeffizienten eines akuten epiduralen Hämatoms sind aufgrund der Vermischung mit Flüssigkeit und / oder Detritus höher als die Dichte eines subduralen Hämatoms.

Aus diesem Grund kann der innere Rand eines akuten und subakuten subduralen Hämatoms, das das Oberflächenrelief des darunter liegenden Gehirns wiederholt, eine unscharfe Kontur haben.

Die atypische Lokalisation subduraler Hämatome - in der interhemisphärischen Fissur oberhalb oder unterhalb des Ziels aufgrund der mittleren Schädelgrube - ist viel seltener als im konvexitalen.

Im Laufe der Zeit nimmt die Dichte der Blutpigmente infolge der Verdünnung des Hämatomgehaltes allmählich ab, was die Diagnose erschwert, insbesondere in Fällen, in denen die Absorptionskoeffizienten des veränderten Blutes und des umgebenden Medulla gleich werden.

Isodative subdurale Hämatome werden innerhalb von 1-6 Wochen. Die Diagnose basiert dann auf sekundären Anzeichen, wie Kompression oder mediale Verschiebung der konvexitalen Subarachnoidensulci, Verengung des homolateralen lateralen Ventrikels und Verschiebung der medianen Strukturen. Die Phase mit niedrigerer Dichte folgt der jodintensiven Phase, in der sich der Absorptionskoeffizient des vergossenen Blutes der Dichte der Cerebrospinalflüssigkeit nähert. Bei einem subduralen Hämatom tritt das Phänomen der Sedimentation auf: Der untere Teil des Hämatoms infolge der Ablagerung von Blutelementen mit hoher Dichte ist hyper-extensiv und der obere Teil iso- oder hypointensiv.

Bei subduralen Hämatomen überwiegen im Tomogramm Anzeichen einer Abnahme intrakranialer Reserveräume: Verengung des Ventrikelsystems, Kompression konvexitaler Subarachnoidalfissuren, mäßige oder schwere Deformation der Basal-Zisternen. Eine signifikante Verschiebung der mittleren Strukturen geht einher mit der Entwicklung eines Versetzungshydrozephalus, verbunden mit einer Kompression der Subarachnoidalräume. Wenn sich ein Hämatom in der hinteren Schädelgrube befindet, entwickelt sich ein akuter okklusiver Hydrozephalus.

Nach Entfernung eines Subduralhämatoms normalisieren sich Position und Größe des Ventrikelsystems, Zisternen der Hirnbasis und Subarachnoidalfissuren (Abb. 30-7, b).

Abb. 30-7. Akutes subdurales Hämatom der rechten fronto-parietal-temporalen Region: a, b - erweiterte, sichelförmige Hyperdensitätszone, starke Verschiebung des Ventrikelsystems; c, d - einen Tag nach der Operation; an der Stelle des entfernten Hämatoms ein hypo-intensiver Streifen, der der Ansammlung der blutigen Liquor cerebrospinalis entspricht, eine signifikante Abnahme der Luxation des Ventrikelsystems; d, e - nach 1 2 Tagen nach Entfernung des Hämatoms; Umverteilung und Erweiterung des Ventrikelsystems (angezeigt durch Pfeile).

Bei MRT-Bildern mit akuten subduralen Hämatomen ist aufgrund des Fehlens von Methämoglobin ein niedriger Bildkontrast möglich. In 30% der Fälle, chronische subdurale Hämatome erscheinen auf Tomogrammen im T1-Modus hypo- oder izodushenny, aber fast alle sind im T2-Modus durch eine erhöhte Signalintensität gekennzeichnet. Bei wiederkehrenden Blutungen bei akuten oder chronischen subduralen Hämatomen ist ihre Struktur heterogen. Eine Kapsel chronischer Hämatome akkumuliert in der Regel intensiv ein Kontrastmittel, wodurch sie von Hygromen und Arachnoidalzysten unterschieden werden können. Mit der MRI können subdurale Hämatome, die durch CT modifiziert werden, erfolgreich nachgewiesen werden. Die MRT hat auch bei planaren subduralen Hämatomen Vorteile, insbesondere wenn sie in die hemisphärische Lücke eintreten oder sich basal ausbreiten.

BEHANDLUNG

Die Behandlung subduraler Hämatome kann konservativ und chirurgisch sein. Die Wahl der Taktik hängt vom Volumen des Hämatoms, der Entwicklungsphase und dem Zustand des Patienten ab.

Chirurgische Behandlung

Die absoluten Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind wie folgt.

• Akutes subdurales Hämatom mit Kompression und Verlagerung des Gehirns. Die Operation muss so schnell wie möglich nach der Verletzung durchgeführt werden. Je früher das subdurale Hämatom entfernt wird, desto besser ist das Ergebnis.

• Subakutes subdurales Hämatom mit einem Anstieg der fokalen Symptome und / oder Anzeichen einer intrakraniellen Hypertonie.

In anderen Fällen wird die Entscheidung über die Operation auf der Grundlage einer Kombination von klinischen und radiologischen Daten getroffen.

Operationsmethode bei akutem subduralem Hämatom

Zur vollständigen Entfernung eines akuten subduralen Hämatoms und einer zuverlässigen Hämostase ist in der Regel eine breite Kraniotomie angezeigt. Die Größe und der Ort der osteoplastischen Trepanation hängen von der Länge des subduralen Hämatoms und der Lokalisation der begleitenden parenchymalen Läsionen ab. Beim Kombinieren eines subduralen Hämatoms mit Prellungen der polbasalen Bereiche der Frontal- und Temporallappen sollte die untere Grenze des Trepanationsfensters die Schädelbasis erreichen, und die anderen Grenzen sollten der Größe und dem Ort des subduralen Hämatoms entsprechen. Durch das Entfernen eines Hämatoms wird die Blutung gestoppt, wenn sie von den Hüften des Gehirns ausgeht. Bei einer schnell zunehmenden Verschiebung des Gehirns sollte eine Kraniotomie mit der Einführung eines Mühlenlochs beginnen, durch das ein Teil des subduralen Hämatoms schnell angesaugt werden kann, wodurch der Grad der Gehirnkompression verringert wird. Führen Sie dann schnell die verbleibenden Stadien der Kraniotomie durch. Es bestand jedoch kein signifikanter Unterschied beim Vergleich der Letalität bei Patientengruppen, bei denen zunächst eine "schnelle" Entfernung des subduralen Hämatoms durch die Trephinationsöffnung verwendet wurde, und bei der Patientengruppe, bei der sofort eine osteoplastische Trepanation durchgeführt wurde.

Bei einem Subduralhämatom ragt eine angespannte, cyanotische, nicht pulsierende oder leicht pulsierende Dura mater in das Trepanationsfenster hinein. Bei gleichzeitigen polbasalen Prellungen der Frontal- und Temporallappen auf der Seite des subduralen Hämatoms ist es bevorzugt, die Dissektion der Dura mater bogenförmig mit der Basis durchzuführen, da in diesen Fällen die kortikalen Gefäße im Bereich der Kontusionsherde am häufigsten die Blutungsquelle sind. Mit der konvexital-parasagittalen Lokalisation des Subduralhämatoms kann die Dissektion der Dura mater von der Basis zum oberen Sinus sagittalis durchgeführt werden.

In Gegenwart von Hämatomen, die intrazerebral sind und Krampfherde, werden Blut und zerebraler Detritus durch Spülung und vorsichtiges Absaugen entfernt. Die Hämostase wird durch bipolare Koagulation, einen hämostatischen Schwamm oder Fibrin-Thrombin-Klebstoffzusammensetzungen durchgeführt. Nach dem Nähen der Dura mater oder ihrer Plastik kann der Knochenklappen angelegt und mit Nähten fixiert werden. Wenn gleichzeitig die Substanz des Gehirns in den Trephinationsdefekt zurückgefallen ist, wird der Knochenklappen entfernt und konserviert, das heißt, die Operation wird mit einer dekompressiven Trepanation des Schädels abgeschlossen.

Zu den Fehlern der Operationstaktik gehört die Entfernung eines subduralen Hämatoms durch ein kleines Resektionsfenster, ohne die Dura mater zu nähen. Dies ermöglicht es Ihnen, den Hauptteil des subduralen Hämatoms schnell zu entfernen, aber es ist mit einem Prolaps der Gehirnsubstanz in das Knochenfenster mit Kompression der konvexitalen Venen, beeinträchtigter venösem Abfluss und einer Zunahme des Hirnödems verbunden. Darüber hinaus ist es bei Bedingungen eines Hirnödems nach Entfernung eines subduralen Hämatoms durch ein kleines Trephinenfenster nicht möglich, die Blutungsquelle zu revidieren und eine zuverlässige Hämostase durchzuführen.

Medikamentöse Behandlung

Opfer mit subduralem Hämatom im klaren Bewusstsein mit einer Dicke des Hämatoms von weniger als 10 mm, die Verschiebung der mittleren Strukturen um nicht mehr als 3 mm, ohne dass die Grundspülkästen zusammengedrückt werden, ist in der Regel kein chirurgischer Eingriff erforderlich. Bei Opfern, die sich im Stupor oder Koma befinden, mit einem stabilen neurologischen Status, ohne Anzeichen einer Kompression des Hirnstamms und einem intrakraniellen Druck von nicht mehr als 25 mm Hg., und das Volumen eines subduralen Hämatoms beträgt nicht mehr als 40 ml. Im Falle einer dynamischen klinischen sowie einer CT - und MRI - Kontrolle ist es zulässig, eine konservative Therapie durchzuführen.

Die Resorption von ebenen subduralen Hämatomen erfolgt in der Regel innerhalb eines Monats. In einigen Fällen bildet sich eine Kapsel um das Hämatom und das Hämatom wird in ein chronisches umgewandelt. Wenn unter dynamischer Beobachtung eine allmähliche Umwandlung eines subduralen Hämatoms in ein chronisches von einer Verschlechterung des Zustands des Patienten oder einer Zunahme von Kopfschmerzen, dem Auftreten von Stauungen im Augenhintergrund, begleitet wird, ist ein chirurgischer Eingriff durch geschlossene externe Drainage erforderlich.

PROGNOSE

Das akute subdurale Hämatom ist hinsichtlich der Prognose oft weniger günstig als das akute epidurale Hämatom. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass subdurale Hämatome in der Regel mit anfänglich schwerer Hirnschädigung auftreten und auch von einer schnellen Verschiebung des Gehirns und verkümmerten Stammstrukturen begleitet werden. Trotz der Einführung moderner Diagnosemethoden weisen akute subdurale Hämatome eine relativ hohe Mortalität auf, und bei den Überlebenden der Opfer gibt es eine erhebliche tiefgreifende Behinderung.

Wesentlich für die Prognose ist auch die Geschwindigkeit der Erkennung und Entfernung von Subduralhämatomen. Die Ergebnisse der operativen Behandlung sind bei Opfern, die innerhalb der ersten 4-6 Stunden nach der Verletzung operiert wurden, signifikant besser als bei einer Gruppe von Patienten, die zu einem späteren Zeitpunkt operiert wurden. Das Volumen des subduralen Hämatoms sowie das zunehmende Alter der Opfer spielen eine zunehmend negative Rolle bei den Ergebnissen.

Unerwünschte Ergebnisse bei subduralem Hämatom sind auch auf die Entwicklung einer intrakraniellen Hypertonie und einer zerebralen Ischämie zurückzuführen. Kürzlich durchgeführte Studien haben gezeigt, dass diese ischämischen Erkrankungen mit der schnellen Beseitigung der Gehirnkompression reversibel sein können. Zu den wichtigen prognostischen Faktoren zählt das Hirnödem, das nach Entfernung eines akuten subduralen Hämatoms häufig progressiv ist.