Ventrikulo-Peritoneal-Shunting als Behandlung von Hydrozephalus

Diese Krankheit ist eine Spezialität: Neurochirurgie

1. Was ist ventrikulo-peritoneales Rangieren?

Das ventrikulo-peritoneale Shunting ist eine chirurgische Operation, mit der Sie erfolgreich mit Hydrozephalus umgehen können.

Hydrocephalus, im Volksmund als Wassersucht des Gehirns bezeichnet, ist eine schwere Erkrankung, deren Essenz den systematischen Abfluss von Liquor cerebrospinalis (Liquor cerebrospinalis) verletzt, was wiederum zu einem Anstieg des Ventrikelvolumens des Gehirns führt.

2. Grundmethoden der Operationen

Die ventrikulo-peritoneale Rangieroperation wird seit über fünfzig Jahren praktiziert und ist die Hauptmethode, um praktisch jede Form des Hydrocephalus zu beseitigen. Die Essenz dieser Operation besteht darin, mit Hilfe eines speziellen Systems von Schläuchen, die mit einem Ventil ausgestattet sind, den Überschuss an CSF in die natürlichen Körperhöhlen zu bringen. Abhängig davon, welche Kavität dafür ausgewählt wird, können diese Rangierarten unterschieden werden:

  • ventrikulo-peritoneal (zerebrospinale Flüssigkeit dringt in die Bauchhöhle ein);
  • ventriculo-atriales (zerebrospinale Flüssigkeit wird in den rechten Vorhof zurückgezogen);
  • ventrikulopleural (Zerebrospinalflüssigkeit dringt in die Pleurahöhle ein).

Heute ist die häufigste Methode zur Behandlung des Hydrozephalus die Methode des ventrikulo-peritonealen Rangierens. Für eine solche Operation hat der Chirurg die Möglichkeit, aus zweihundert verschiedenen Shuntsystemen zu wählen, die derzeit existieren.

Wie bereits erwähnt, besteht das Hauptziel des ventrikulo-peritonealen Rangierens darin, einen künstlichen Weg für den Abfluss von überschüssiger Spinalflüssigkeit aus dem Ventrikelsystem des Gehirns in die Bauchhöhle zu bilden. In einigen Fällen kann der Arzt entscheiden, einen chirurgischen Eingriff auf minimal invasive laparoskopische Weise durchzuführen, d. H. ohne auf weite Einschnitte der vorderen Bauchwand zurückgreifen zu müssen - dies verringert das Verletzungsrisiko der inneren Organe in der Bauchhöhle und verkürzt die Rehabilitationszeit des Patienten.

3. Arten von Shuntsystemen

Wir haben bereits erwähnt, dass die moderne Medizin ein ganzes Arsenal verschiedener Shuntsysteme hat - es gibt mehr als 200 Arten von ihnen. Alle mit Ventilen ausgestatteten Shunt-Modelle können je nach Durchsatz, oder anders gesagt, nach dem Liquordruck, in drei Typen unterteilt werden.

Shuntsysteme mit Ventilen eines bestimmten Drucks stellen für den Chirurgen eine gewisse Komplexität dar, da ein Fehler bei der Wahl der Parameter des Shuntsystems sowohl zu einer übermäßigen als auch einer unzureichenden Flüssigkeitsentwässerung führen kann.

Dieses Problem kann durch Rangiersysteme gelöst werden, die vor nicht allzu langer Zeit mit programmierbaren Ventilen ausgestattet wurden. Die Komplexität der Installation eines solchen Systems unterscheidet sich praktisch nicht von einer ähnlichen Operation, während der ein System mit einem Ventil eines gegebenen Drucks installiert wird. Das „Herz“ des programmierbaren Ventils besteht darin, dass es mit einer Anti-Siphon-Vorrichtung ausgestattet ist, die für die Möglichkeit der Fernsteuerung des Drainagewertes und des Intrakranialdrucks des Patienten ausgelegt ist.

Shunts verschiedener Lokalisierung. 1. ventrikulo-peritonealer Shunt (HPS):

1. ventrikulo-peritonealer Shunt (HPS):

A. derzeit am häufigsten verwendeter Shunt

B. Proximaler Katheter wird normalerweise im seitlichen Ventrikel installiert.

2. ventrikulär-atrialer Shunt (VAS) ("vaskulärer Shunt"):

A. verbindet die Ventrikel des Gehirns durch die V. jugularis mit der Vena cava superior; wird ventriculo-atrial genannt, da sich das Ende des Katheters aus dem Bereich des rechten Atriums befindet

B. ist die Methode der Wahl, wenn Abnormalitäten in der Bauchhöhle auftreten (ausgedehnte chirurgische Eingriffe, Peritonitis, starke Adipositas, bei Frühgeborenen mit nekrotischer Enterokolitis, später können Probleme mit der HSP auftreten usw.).

Eine kürzere Systemlänge führt zu einem geringeren distalen Druckabfall und einem geringeren Siphoneffekt als bei HSV

3. Torkildsen-Shunt:

A. ventrikulärer Bypass in den Zisternenraum

B. selten benutzt

C. ist nur bei erworbener okklusaler GCF wirksam, weil Patienten mit angeborenem GFC entwickeln häufig keine normalen Zirkulationswege der Subarachnoidalflüssigkeit

4. gemischt: verschiedene Lokalisationen des distalen Endes des zuvor verwendeten Systems. Wird verwendet, wenn bei der traditionellen Platzierung des Shunts ernsthafte Probleme auftreten (z. B. Peritonitis bei HPS, SED bei IHR):

A. Pleurahöhle (ventrikulär-pleuraler Shunt): Möglicherweise nicht die Hauptoption, aber sie ist eine wichtige Alternative, wenn die Bauchhöhle 33 nicht verwendet werden kann. Aufgrund der Gefahr eines klinisch signifikanten Hydrothorax muss sich das distale Ende des Systems bewegen. Es wird nur für Patienten> 7 Jahre empfohlen

B. Gallenblase

C. Ureter und Blase: Elektrolytstörungen treten aufgrund von Urinverlust auf

5. Lumbo-Peritoneal-Shunt (LPS):

· Nur bei kommunizierender GCF: hauptsächlich bei Hirntumoren oder Schnapsfisteln 34; nützlich in Situationen, in denen die Ventrikel klein sind

· Im Alter von> 2 Jahren wird die perkutane Platzierung mit der Touhi-Nadel bevorzugt

6. zystischer oder subduraler Shunt: zwischen der Höhle einer Arachnoidalzyste oder einem Subduralhydrom und normalerweise der Bauchhöhle

NachteileKomplikationen verschiedener Shunts

1. kann in jeder Art beobachtet werden:

A. Blockade: die häufigste Ursache für eine Funktionsstörung des Shunts

o proximal: ventrikulärer Katheter (häufigste Stelle)

o distal: Häufigkeit 12-34% 35. Tritt mit einem Peritonealkatheter für HPS (siehe unten) auf, mit einem Arterienkatheter für IHR

B. Unterbrechung an der Kreuzung oder Bruch irgendwo

D. Erosion des Systems durch die Haut, meist nur bei geschwächten Patienten (insbesondere bei Frühgeborenen mit vergrößertem Kopf und verdünnter Haut aus chronischem SCF, die aufgrund eines vergrößerten Schädels auf einer Seite des Kopfes liegen). Kann auch ein Hinweis auf eine Allergie gegen Silikon sein (siehe unten)

E. passt (nur bei ventrikulären Shunts): Im ersten Jahr nach der Installation des Shunts betrug das Anfallsrisiko ≈5,5%, was nach drei Jahren auf ≈1% zurückgeht 36 (Achtung: Dies bedeutet nicht, dass Shunts die Ursache all dieser Anfälle waren). Das Anfallsrisiko kann bei Frontalkathetern höher sein als bei Parieto-Occipital

F. ist ein Leiter für extraneurale Formen bei einigen Tumoren (z. B. Medulloblastom); das risiko scheint gering zu sein 37

G. Silikonallergie 38: Selten (wenn überhaupt). Kann einer Shunt-Infektion ähneln (Schädigung der Hautintegrität und Bildung von Pilzgranulat). CSF ist zunächst steril, kann aber später infiziert werden. Kann die Anpassung eines speziellen Systems erfordern, das kein Silikon enthält (z. B. aus Polyurethan)

2. HPS:

A. Inguinalhernien werden bei 17% beobachtet (häufig werden Shunts zu einem Zeitpunkt installiert, an dem der Vaginalprozess noch nicht abgeschlossen ist) 39

B. Die Notwendigkeit einer Verlängerung des Katheters während des Wachstums: kann durch Verwendung eines langen Katheters vermieden werden (siehe S. 616).

C. Blockierung des Peritonealkatheters:

o kann häufiger auftreten, wenn sich am Ende des Katheters Schlitze ("geschlitzte Ventile") als Folge eines Verschlusses mit einem Omentum oder Detritusstücken aus dem System befinden

o Peritonealzyste (oder Pseudozyste) 40: Normalerweise ist das Auftreten mit einer Infektion verbunden, sie kann jedoch auch durch eine Reaktion von OP-Handschuhen auf Talk ausgelöst werden. In seltenen Fällen kann es erforderlich sein, die Ansammlung von Liquor aus Harn bei Patienten mit einer Überdehnung der Blase (z. B. mit einer neurogenen Blase) zu unterscheiden. Die Flüssigkeit kann durch die Haut abgesaugt und auf Harnstoff und Kreatinin untersucht werden (sie sollte nicht im Liquor vorhanden sein)

o ausgeprägte Peritonealadhäsionen: die Oberfläche für die Aufnahme von Liquor reduzieren

o versetztes Katheterende

· Während des Eingriffs: zB in präperitonealer Faser

· Wenn der Tubus wächst, kann er aus dem Bauch springen

E. Peritonitis als Folge einer Shunt-Infektion

F. Migration des Katheterendes

o Perforation der inneren Organe 42: Der Magen 43, die Blase usw. werden häufiger beobachtet, wenn alte Röhrchen mit einer mit einer Spirale verstärkten Wand verwendet werden (Raimondi).

o durch die Öffnung 44

G. Obstruktion des Darms (im Gegensatz zur Perforation): selten

H. Likör Ascites

I. volvulus 46

J. Strangulation des Darms: tritt nur auf, wenn ein abdominales Ende des Katheters bricht, wenn versucht wird, das System durch einen Schnitt am Kopf zu ziehen (in dieser Situation wird eine sofortige explorative Laparotomie empfohlen) 46

K. überschüssiges Rangieren: wahrscheinlicher als bei IHRE. Einige Autoren empfehlen LPS für die Übermittlung von GTF (siehe S. 188).

3. IHR:

Antwort: Wenn das Kind wächst, muss das System wiederholt verlängert werden.

B. erhöhtes Infektionsrisiko und Septikämie

Bei Ventilfehlfunktion (selten beobachtet) ist eine retrograde Injektion von Blut in die Ventrikel möglich

D. Shunt Emboli

E. Vaskuläre Komplikationen: Perforation, Thromboembolie, pulmonale Mikroembolie kann pulmonale Hypertonie verursachen 47 (Häufigkeit: 0,3%)

4. LPS:

A. Wenn möglich, sollte es nicht bei heranwachsenden Kindern angewendet werden, es sei denn, es ist möglich, einen Katheter im Ventrikel (z. B. zusammengefallene Ventrikel) zu installieren, weil:

Bei Kindern verursacht die Laminektomie in 14% der Fälle eine Skoliose 48

Es besteht die Gefahr einer fortschreitenden Invasion der zerebralen Mandeln (Chiari-I-Missbildung) 49 bis zu 70% der Fälle 50,51

B. Es ist schwieriger, überschüssiges Rangieren zu steuern, wenn es auftritt (ein spezielles horizontal-vertikales Ventil erhöht den Widerstand in vertikaler Position, siehe unten).

C. Schwieriger Zugang zum proximalen Ende zur Überprüfung oder Bewertung der Permeabilität (siehe PF-Bewertung, S.617)

D. Fluss von CSF um den Katheter

E. Irritation der Lendenwirbelsäule (Radikulopathie)

F. schwierig, den Druck zu regulieren

G. Bilaterale Funktionsstörungen des 6. und 7. FSM durch übermäßiges Rangieren

H. hohe Inzidenz von Arachnoiditis und Adhäsionen

Datum hinzugefügt: 2015-09-18 | Ansichten: 997 | Urheberrechtsverletzung

Ventrikuloperitoneales Rangieren

Hydrocephalus - eine gewaltige Erkrankung, die von einem Anstieg des ventrikulären Systems des Gehirns begleitet wird, der durch eine Verletzung des normalen Abflusses von Liquor cerebrospinalis (Liquor Cerebrospinalflüssigkeit) oder eines Ungleichgewichts bei der Bildung und Resorption verursacht wird.

Derzeit werden je nach Hydrozephalus-Typ verschiedene Arten von Flüssigkeits-Rangiervorgängen verwendet. Die am weitesten verbreitete und allgemein akzeptierte Behandlungsmethode ist die Ventrikuloperitoneale Shunt-Technik (HSV), die darauf abzielt, einen zusätzlichen „Workaround“ -Pfad für den Abfluss von Liquor aus dem Ventrikelsystem des Gehirns zu schaffen. Zu diesem Zweck können mehr als 200 derzeit bekannte Shunt-Systeme verwendet werden.

Unabhängig von den technischen Nuancen der Operation ist das Endergebnis der HPS die Erzeugung eines künstlichen Liquorausflusses aus den erweiterten Ventrikeln in die Bauchhöhle. In einigen Fällen ist es möglich, zur Verringerung des Verletzungsrisikos der Bauchorgane bei Adhäsionen nach vorangegangenen Bauchoperationen laparoskopische Techniken einzusetzen.

Unabhängig von den Modellen werden alle Ventilshunt-Systeme in drei Haupttypen unterteilt, abhängig vom Flaschendruck oder mit anderen Worten "Durchsatz". Die Wahl des optimalen Drucks für einen bestimmten Patienten ist immer der Grundstein für die Erzielung des gewünschten therapeutischen Effekts, da die falsche Wahl des Systems zu einer unzureichenden oder im Gegenteil zu einer übermäßigen Drainage von Liquor führen kann.

Eine wesentliche Hilfe bei der Lösung dieses Problems war das Aufkommen moderner Shuntsysteme mit programmierbaren Ventilen. Technisch unterscheidet sich diese Operation nicht signifikant vom standardmäßigen ventrikuloperitonealen Rangieren. Das Geheimnis liegt in einer speziellen Anti-Siphon-Vorrichtung im Shunt-Ventil mit der Möglichkeit der Fernsteuerung des Abflussgrades und dementsprechend des Intrakranialdrucks des Patienten.

Während seines Krankenhausaufenthaltes nimmt der beginnende Arzt die erste Auswahl des erforderlichen Druckniveaus vor. Um eine optimale therapeutische Wirkung zu erzielen, können jedoch mehrere wiederholte Arztbesuche erforderlich sein, um den erforderlichen "Durchsatz" zu korrigieren und auszuwählen. Dieser Faktor ist für nicht ansässige Patienten, die in großer Entfernung von der Klinik leben, begrenzt.

Diese Operation wird bei der Behandlung von Hydrocephalus durchgeführt.

Andere Operationen

Auch bei der Behandlung von Hydrozephalusoperationen werden durchgeführt:

Ventrikulo-Peritoneal-Shunt

1. Präoperative Vorbereitung für den Hydrozephalus. Vor der Operation wird den Patienten gezeigt, dass sie eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane durchführen, um die Installation des distalen Endes des Shuntsystems zu planen.

Eine spezielle präoperative Vorbereitung ist nicht erforderlich.

2. Anästhesie Kombinierte Endotrachealanästhesie mit ausreichender Muskelentspannung.

3. Die Position des Patienten auf dem Operationstisch. Auf der Rückseite ist der Kopf um 30 ° in die dem Eingriff entgegengesetzte Richtung gedreht.

4. Stadien der ventrikuloperitonealen Verschiebung des Hydrozephalus.
4. 1. Punktion und Drainage des Vorderhorns des lateralen Ventrikels. Machen Sie eine lineare Inzision der Kopfhaut in der Projektion des Kocher-Punkts (2 cm vor der Koronarnaht und 2 cm nach außen von der Sagittalnaht). Nach der Skelettierung des Knochens ein Mühlenloch auferlegen. Die Dura Mater wird nach der Koagulation mit einem punktierten Einschnitt geöffnet. Ventrikelkatheter auf Mandrin erzeugen eine Punktion des vorderen Horns des lateralen Ventrikels. Die Flugbahn der Punktion sollte senkrecht zu der Bedingungslinie sein, die die äußeren Gehörgänge verbindet. Die Eintauchtiefe des Katheters beträgt 5 cm Nach der Aufnahme von Liquor wird der Katheter in der Schneidöffnung des Periosts fixiert.

4. 2. Installieren Sie das Ventilshunt-System. Im Bereich des Ohres wird auf der Seite der Ventrikelpunktion in der Projektion des äußeren Gehörgangs ein etwa 3 cm langer bogenförmiger Einschnitt gemacht, der darunterliegende Knochen ist Skelett. Das distale Ende des Ventrikelkatheters wird mit Hilfe eines Mandrin aus dem Bereich des Fräslochs in den Bereich der Ohrinzision unter der Haut geführt. Letztere ist mit der Klappe des Shuntsystems verbunden, das in der Projektion des äußeren Gehörgangs auf dem Knochen platziert wird.

4. 3. Halten Sie den Kardioperitonealkatheter an die Bauchhöhle. Im supraklavikulären Bereich auf der ventrikulären Punktionsseite und in der Projektion des Xiphoid-Prozesses werden zwei weitere Hautinzisionen von bis zu 1 cm Länge vorgenommen. Unter der Haut verbringen Sie mit Hilfe des Stiletts den Peritonealkatheter vom Einbauort der Klappe (Ohrregion) bis zur vorderen Bauchwand. Das proximale Ende des Katheters ist mit dem distalen Ende des Ventils des Shuntsystems verbunden. Pumpen Sie das Ventil und überprüfen Sie die Funktion des Systems. Der Liquor sollte vom distalen Ende des Peritonealkatheters kommen.
4. 4. Eintauchen eines Peritonealkatheters in die Bauchhöhle.

Ein Lachgas-Insufflator wird durch eine paraumbilicale Punktion in die Bauchhöhle eingeführt. Pneumoperitoneum wird erstellt. Von einer Punktion in der rechten Beckenkammer wird unter der Kontrolle des Endovideo-Laparoskops eine lange Klemme in die Bauchhöhle eingeführt. Durch eine Punktion an der Basis des Xiphoid-Prozesses wird ein distales Ende des Peritonealkatheters entlang der Führung eingeführt. Letzterer wird mit einem Clip aufgenommen und auf der Zwerchfelloberfläche des rechten Leberlappens platziert. Überprüfen Sie die Funktion des Nebenschlusses, indem Sie die Ventilpumpe pumpen. Werkzeuge entfernt Hämostase Wundverschluss dicht auflegen.

Die Modifikation des ventrikuloperitonealen Rangierens ist das ventrikuloatriale Rangieren. Die Stadien der ventrikulären Punktion und der Ventilinstallation bei dieser Implantationsmethode sind mit HPS identisch. Ein Merkmal dieser Operation ist die Durchführung eines Kardioperitonealkatheters an der Vorderfläche des Halses, wo die Gesichtsvene vorbereitet wird (Zweig der äußeren Jugularvene). Nachdem die Vene ausgeschieden ist, wird diese mit einem Punkteinschnitt geöffnet, durch den das distale Ende des Rangiersystems unter Röntgenkontrolle in den rechten Vorhofanhang eingetaucht wird.

Ventrikulärer Bypass

Für das Einführen eines Ventrikelkatheters wird in den meisten Fällen verwendet Halsloch. Einige Autoren bevorzugen ein frontales Bohrloch (am Kocher-Punkt), wobei in diesem Fall die niedrige Häufigkeit der Katheterblockierung im Plexus choroideus genannt wird (dies ist fraglich). Die Verwendung von Blütenblattkathetern (speziell entwickelt, um zu verhindern, dass sich der Plexus choroideus den Katheterlöchern annähert) war enttäuschend, da die Häufigkeit der Verschlüsse des Plexus choroideus noch höher war und zusätzlich diese Katheter so fixiert werden können, dass sie nicht ohne erhebliches Blutungsrisiko entfernt werden können.

Damit sich das System nicht direkt unter der Hautschnittlinie befindet, wird ein umgekehrter J-förmiger Schnitt verwendet (dabei besteht die Gefahr einer Divergenz der Hautränder und es wird eine zusätzliche Barriere geschaffen, damit die Infektion in das nahegelegene System eindringen kann). Wenn ein Shunt installiert ist, sollte der Liquor zur Aussaat geschickt werden, da der Liquor in ≈ 3% der Fälle bereits infiziert ist.

Wenn ein Adapter in der Nähe des Schlüsselbeins verwendet werden muss, ist das Risiko einer Systemunterbrechung höher, als wenn der Adapter sich unter dem Schlüsselbein befindet.

Bei Kleinkindern sollte der intraperitoneale Teil des Katheters unter Berücksichtigung seines weiteren Wachstums mindestens 30 cm betragen (bei einer Gesamtlänge von 120 cm Peritoneal wurde eine geringere Häufigkeit von Revisionen im Zusammenhang mit dem Wachstum von Kindern beobachtet, ohne die Häufigkeit anderer Komplikationen signifikant zu erhöhen). Der Eintritt des Katheters in die Bauchhöhle ist mit einem Silberclip markiert, so dass der verbleibende Teil des Katheters in nachfolgenden Schüssen bewertet werden kann (wichtiger für wachsende Kinder).

Distale Schnitte im distalen Katheter können zur Gefahr einer distalen Obstruktion beitragen, und es ist wahrscheinlich, dass dieser Teil des Katheters abgeschnitten wird. Verwenden Sie keine Katheter mit Innendraht, da dies das Risiko einer Perforation der inneren Organe deutlich erhöht. Diese Katheter sind vorgeschlagen worden, um ein Abknicken zu verhindern, dies ist jedoch für moderne Shunts kein Problem.

Eine mögliche Option ist ein vertikaler Schnitt seitlich und oberhalb des Nabels. Die folgenden Schichten sollten definiert werden, um präperitoneales Fettgewebe nicht mit dem Omentum zu verwechseln und irrtümlicherweise das Ende des Shunts nicht im präperitonealen Raum zu platzieren:

1. Unterhautfettgewebe

2. vorderes Blatt der Fascia rectus fascia

3. Fasern des M. rectus abdominis: Sie sollten vertikal geteilt werden.

4. hintere Faszie des M. rectus abdominis

5. präperitoneale Faser (in manchen Fällen sehr entwickelt, in den meisten Fällen jedoch fast nicht vorhanden)

6. Peritoneum (normalerweise dicht an der Rückseite der Rektus fascia fascia angeschweißt)

Ventrikulo-peritonealer Shunt, postoperative Termine (für Erwachsene)

1. horizontale Position im Bett (um übermäßiges Rangieren und mögliches SDH zu vermeiden)

2. Wenn der distale Katheter neu ist oder eine Revision durchgeführt wurde, sollte der Patient nicht ernährt werden, bis das Darmgeräusch wieder hergestellt ist (normalerweise mindestens 24 Stunden, da die Gefahr einer Darmobstruktion nach Manipulation des Peritoneums besteht).

3. Röntgenbild des gesamten Shunts (Bilder des Schädels in Vorder- und Seitenprojektionen, Bilder von Brust und Bauch), um zukünftig vergleichen zu können (einige Chirurgen erzeugen diese Bilder direkt nach der Operation, da in manchen Fällen eine Revision des Shunts erforderlich sein kann) sofort, zum Beispiel wenn ein Ventrikelkatheter in das Schläfenhorn eingeführt wird)

Installation eines ventrikulo-atrialen Shunts

Um eine gemeinsame Gesichtsvene (OLV) zu erkennen, wird am Hals entlang der Vorderkante des Schnappmuskels in Höhe des Unterkieferwinkels oder unmittelbar darunter ein schräger Schnitt vorgenommen (der OLV befindet sich innerhalb von etwa 2 cm unter diesem Punkt). Schneiden Sie den subkutanen Zervikalmuskel ab, den OLV an der Stelle des Einströmens in die V. jugularis interna (VJV) auf Höhe des Zungenbeines findet. Ein Vorhofkatheter wird in das OLV eingeführt und mit Hilfe einer zuverlässigen Ligatur am Ort des Einstroms in das VNV darin fixiert. Wenn der OLV nicht für die Katheterisierung geeignet ist, wird der Katheter direkt in das VNV eingeführt. Dazu legen Sie zuerst eine Masche an die Wand, öffnen Sie sie und führen Sie einen Katheter ein.

Wird bei Erwachsenen verwendet (kann bei Kindern verwendet werden). Punktion von VNV an der Vorderkante des Brustbeinmuskels mit Einführung eines Katheters entlang des Führungsdrahtes nach der Seldinger-Methode. Die Position der Führung wird durch Durchleuchtung kontrolliert. Dann führt der Einführer den # 13 French und den Dilatator entlang der Führung ein, biegt den Leiter stromabwärts von der Haut und zieht ihn heraus (bei Kindern können Sie den # 7 French mit einführen.) Lumbo-Peritoneal ein Katheter mit einem äußeren Durchmesser von 1,5 mm als distaler Vorhofkatheter). Der Vorhofkatheter wird entsprechend dem gekrümmten Teil der Führung abgeschnitten und durch die Einführungsvorrichtung eingeführt. Auch hier sollte die Position der distalen Katheterspitze überprüft werden (z. B. durch Einführen von HF während der Durchleuchtung). Dann wird an der Punktionsstelle ein kleiner Hautschnitt gemacht, damit der Katheter gehalten werden kann.

Die Position der distalen Spitze

Die ideale Position ist das distale Ende des Katheters in der oberen Hohlvene (SVC) nahe dem rechten Atrium. Dank turbulenter Durchblutung verringert sich hier das Risiko von Blutgerinnseln. Die Spitze des Katheters kann in den rechten Vorhof gelangen, jedoch nicht weiter als bis zur Trikuspidalklappe. Eine Reihe von Methoden wurde vorgeschlagen, um die optimale Position der Katheterspitze zu steuern:

1. Definition einer Katheterspitze an und / oder RGC bei T6-8 beim Erwachsenen. Bei einem heranwachsenden Kind ist die Anfangsspitze des Katheters auf ≈ T10 eingestellt. Mit diesem Verfahren werden mögliche Fehler bei schrägem Röntgenbild angezeigt

2. Bestimmen Sie die Position der Katheterspitze wie oben beschrieben, und injizieren Sie anschließend durch Fluoroskopie injiziertes jodhaltiges CV, um ihre Position in der SVC zu klären

3. Füllen Sie den Katheter mit PR oder 3% p-ra NaCl und verwenden Sie ihn als Elektrode für das EKG. Wenn sich der Katheter in das Atrium bewegt, wird die P-Welle von unten zweiphasig. Bei Annäherung an das Trikuspidalventil kommt es zu einer starken Abweichung nach oben. Einige Autoren empfehlen, den Katheter zuerst nach vorne zu bewegen, bis die P-Welle den Maximalwert erreicht, und dann 1-2 cm zurückziehen.

4. Füllen Sie den Katheter mit heparinisiertem PR und messen Sie den Druck im weiteren Verlauf. Die Spitze des Katheters sollte sich direkt in der Nähe des Punktes befinden, an dem die für atriale Druckschwankungen charakteristische Kurve aufgezeichnet wird.

5. Verwendung und / oder Echokardiographie

Bei einem wachsenden Kind wird die Position des Shunts durch jährliche Röntgenbilder überwacht. Wenn die Spitze des Katheters über ≈ T4 liegt, sollte der Katheter verlängert oder der Shunt auf den ventrikulo-peritonealen Katheter übertragen werden.

Einbau des ventrikulo-pleuralen Shunts

Machen Sie eine horizontale Inzision mit einer Länge von 3 cm unmittelbar unter der Brustdrüse in der Mittelklavikularlinie. S / C-Faser, tiefe Faszie, Brustmuskel durchschneiden. Die äußere und die innere Interkostalmuskulatur werden entlang der Oberkante der unteren von 2 freiliegenden Rippen präpariert. Die Installation eines selbsthaltenden Intercostal-Retraktors erleichtert den Zugang. Die parietale Pleura wird freigelegt, unter der sich die viszerale Pleura beim Atmen bewegt. Die Pleura wird erst geöffnet, nachdem der Katheter direkt in die Wunde gelegt wurde. Der Anästhesist sollte den Patienten anhalten, dann die Pleura öffnen und, wenn die Lunge nachlässt, einen 20-40 cm langen Katheter in die Pleurahöhle einführen. Wenn das Loch in der Pleura locker auf den Katheter passt, sollte eine resorbierbare Naht 4-0 aufgebracht werden. Die Naht wird gestrafft, nachdem der Anästhesist das Valsalva-Manöver durchgeführt hat, und dann wird die Schicht der tiefen Muskeln genäht. Die Installation einer Pleuradrainage ist nicht erforderlich. Machen Sie sofort nach der Operation die Steuerung RGC.

Ventrikulo-Peritoneal-Shunt

Seit der Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts ist das ventrikulo-peritoneale Shunting eine der häufigsten Methoden zur Behandlung von Hydrozephalus, wodurch der intrakraniale Druck verringert werden kann, der aufgrund einer Verletzung der Absorption oder des Abflusses von Liquor im Gehirn ansteigt.

Die Essenz der Operation besteht darin, dass der ventrikulo-peritoneale Shunt installiert wird, der die überschüssige Liquorflüssigkeit in die Bauchhöhle ableitet. Der Shunt besteht aus drei Teilen:

  • ventrikulärer Katheter;
  • Ventil;
  • Bauchkatheter.

Ein ventrikulärer Katheter ist ein flexibles, hohles Rohr, das Öffnungen zur Aufnahme von Liquor in die Ventrikel des Gehirns unter Druck aufweist. Als nächstes tritt die Flüssigkeit in das Ventil ein. Moderne Ventile haben unterschiedliche Übertragungsraten des Liquors, wodurch der beobachtende Neurochirurg das Volumen des durch das Ventil strömenden Fluids steuern kann.

Shunts können je nach Aufbau des Ventils klassifiziert werden:

  • Druckeinstellventile;
  • Druckgesteuerte Ventile.

In jedem Fall wählt ein Spezialist sein System aus, abhängig von der Art des Hydrozephalus, dem Alter des Patienten und dem Vorhandensein einer begleitenden Pathologie. Zum Beispiel werden Niederdrucksysteme zur Behandlung eines dysfunktionellen Hydrozephalus empfohlen.

Heutzutage bevorzugen Neurochirurgen Shunt-Systeme mit programmierbaren Ventilvorrichtungen, die es ermöglichen, den Druck auf das Ventil mit speziellen Kalibrierungsvorrichtungen aus der Ferne zu verändern.

Ventrikulo-peritoneales Rangieren

Das ventrikulo-peritoneale Shunting ist die am meisten bevorzugte Operation für den Gehirnhydrozephalus. Die Intervention selbst besteht aus mehreren Schritten:

  • Punktion und Drainage des lateralen Ventrikels, insbesondere des Vorderhorns.
  • Der Arzt installiert ein vorgewähltes Shuntsystem.
  • Ein Kardioperitonealkatheter wird subkutan verabreicht.
  • Der distale Katheter taucht in die Bauchhöhle ein.
  • Überprüft die Funktion des Systems.
  • Wundverschluss ist im Gange.

In Gegenwart von modernen Geräten und hochqualifizierten Neurochirurgen dauert eine solche Operation 1,5 bis 2 Stunden. Bei einem richtig ausgewählten System ist die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen minimal.

Siehe auch:

Ventrikulo-Peritoneal-Shunt: Der Preis hängt von vielen Faktoren ab, darunter auch von der Art des Shunts. Die ungefähren Kosten für das ventrikulo-peritoneale Rangieren (ohne Verbrauchsmaterialkosten) im Netzwerk der Open Clinic:

Hydrocephalus (ventrikulo-peritoneales Rangieren)

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2014

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Hydrocephalus (aus dem anderen griechischen ὕδωρ - Wasser und κεφαλή - Kopf), Wassersucht des Gehirns - eine Krankheit, die durch übermäßige Anhäufung von Liquor cerebrospinalis im Ventrikelsystem des Gehirns infolge von Schwierigkeiten beim Transport von der Sekretionsstelle (Ventrikel) zur Absorptionsstelle gekennzeichnet ist das Kreislaufsystem (Subarachnoidalraum) - okklusiver Hydrozephalus oder als Folge einer gestörten Resorption - Resorptionshydrozephalus. Hypersekretorischer Hydrozephalus, der durch übermäßige Produktion von Liquor cerebrospinalis verursacht wird, wird ebenfalls gefunden.

I. EINLEITUNG

Protokollname: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneales Rangieren).
Protokollcode:

ICD-10-Code (s):
Q03.0 - Angeborene Fehlbildung des Aquädukts
Q03.1 - Atresia der Eröffnungen von Magendie und Lushki
Q03.8 - Anderer angeborener Hydrozephalus
Q03.9 - Angeborener Hydrozephalus, nicht spezifiziert
G91.1 - Hydrocephalus obstruktiv
G94.0 - Hydrocephalus für infektiöse und parasitäre Krankheiten
G94.1 - Hydrozephalus bei Tumorerkrankungen

Entwicklungsdatum des Protokolls: 2014.

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:
HIV - Human Immunodeficiency Virus
IDA - Eisenmangelanämie
ELISA - Enzymimmunoassay
CT-Scan - Computertomographie
MRI - Magnetresonanztomographie
KLA - komplettes Blutbild
OAM - Urinanalyse
TMO - Dura mater
Ultraschall - Ultraschall

TBI - traumatische Hirnverletzung
EKG - Elektrokardiographie
Echo-KG - Echokardiographie
Echo EG - Echoenzephalographie
EEG - Elektroenzephalographie

Patientenkategorie: Kinder.

Protokollbenutzer: Neurochirurgen, Neuropathologen.

Klassifizierung

Klinische Einstufung [1]

Entsprechend dem Vorhandensein einer Nachricht zwischen den Hohlräumen der Ventrikel des Gehirns und dem Subarachnoidalraum:

Berichtete Hydrozephalus. Diese Form der Erkrankung beinhaltet die freie Kommunikation von flottengetragenen Räumen - die Entwicklung der Pathologie ist mit einer Verletzung des normalen Verhältnisses von Resorptions- und Flottenproduktionsprozessen verbunden.

Geschlossener Hydrozephalus (Okklusiv). Die Krankheit entwickelt sich als Folge der Trennung der lykvoronösen Pfade auf verschiedenen Ebenen. Wenn die Okklusion auf Höhe der interventrikulären Öffnung erfolgt, dehnt sich ein lateraler Ventrikel aus. Die Okklusion auf der Ebene des III-Ventrikels führt zur Expansion beider Seitenventrikel, und die Okklusion auf der Ebene des IV-Ventrikels und des Aquädukts des Gehirns (triventikuläre Form) führt zu einer Expansion der lateralen und III-Ventrikel. Wenn die Okklusion auf der Ebene einer großen Occipital-Zisterne auftritt, dehnt sich das gesamte Ventrikelsystem des Gehirns aus.

Hydrocephalus exvacua. Es ist eine Folge einer Abnahme des Volumens des zerebralen Parenchyms infolge von Atrophie, bei pathologischen Zuständen des ZNS, die von atrophischen Veränderungen (Alzheimer-Krankheit, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) oder während des Alterns des Organismus (physiologische Norm) begleitet werden. Diese Form des Hydrozephalus trifft nicht zu, da sie nicht auf Störungen der Liquorodynamik zurückzuführen ist, sondern auf das Füllen von „freien“ Räumen im Schädel mit Liquor.

Primäransammlung von Liquor:

• Allgemeiner Hydrocephalus - Hydrocephalus mit Ansammlung von Liquor cerebrospinalis in den Ventrikeln und im Subarachnoidalraum.

Gehirn Rangieroperationen: Ventrikel mit Hydrozephalus; Arterien für Ischämie und andere Indikationen

Rangieren ist der gebräuchliche Name für Operationen, bei denen zusätzliche Wege für die Bewegung biologischer Flüssigkeiten geschaffen werden. Sie werden mit Hilfe von Implantaten durchgeführt, die Zirkulationsmöglichkeiten schaffen. Gehirnverlagerung wird in zwei Arten unterteilt - Wiederherstellung des Blutflusses und Verringerung des Liquorvolumens. Dies sind schwierige Vorgänge mit einem hohen Risiko für Komplikationen. Sie geben den Patienten jedoch die Chance auf ein normales, volles Leben und auf eine Entwicklung.

Rangieren unter Hydrozephalus, Zyste oder Hirntumor

Hydrocephalus ist eine übermäßige Ansammlung von Flüssigkeit (zerebrospinaler Flüssigkeit) in den Hohlräumen des Gehirns und kann äußerlich (betroffener Subarachnoidalraum), innerlich (betroffene Ventrikel) oder allgemein / gemischt (beide betroffen) sein. Die Ventrikel sind die inneren Hohlräume des Gehirns, an deren Wänden eine spezielle Flüssigkeit, die Liquor cerebrospinalis, entsteht, die die tiefen Schichten des Gehirns nährt. Der Subarachnoidalraum trennt die Schichten der Medulla.

Bei Hydrocephalus (rechts) führt zu viel Alkohol zu erhöhtem Druck im Schädel

Je nach Art der Botschaft der Ventrikel des Gehirns und des Subarachnoidalraums kann der Hydrozephalus geöffnet sein (die Nachricht wird gespeichert) und geschlossen oder okklusiv (die Nachricht ist gebrochen). Im zweiten Fall ist ein Rangieren erforderlich.

Es ist besonders wichtig, die Operation so schnell wie möglich im angeborenen Hydrozephalus durchzuführen, da dies zu einer erheblichen Entwicklungsverzögerung führt, die später schwer zu korrigieren ist. Die Entscheidung, bei Neugeborenen operiert zu werden, sollte von den Eltern getroffen werden. Diese Option kann ihnen erst nach Bestätigung der Diagnose mit CT oder MRI empfohlen werden. Manchmal können Sie mit einer konservativen Therapie auskommen - wenn der Prozess langsam voranschreitet, informiert der Arzt die Eltern über die Möglichkeit einer solchen Behandlung.

Eine Zyste ist eine Expansion oder ein Hohlraum, der mit Flüssigkeit gefüllt ist. Die Drainagetechnik ähnelt der Installation von Shunts für den Hydrozephalus. Die Operation wird aufgrund des hohen Infektionsrisikos selten eingesetzt. Bei Hirntumoren, die von Bluthochdruck begleitet werden, ist manchmal der Abfluss von Liquor cerebrospinalis durch Einbau eines Shunts erforderlich - ein Anstieg des intrakraniellen Drucks.

Der Tumor kann neben Ischämie, Trauma und Infektion auch die Ursache für einen Hydrozephalus im Erwachsenenalter verursachen. Sie wird auch prompt durch die Installation eines Shunts behandelt. Dadurch können Patienten in fast 100% der Fälle wieder arbeiten oder ihre Lebensqualität erheblich verbessern.

Arten von Operationen

In der modernen neurochirurgischen Praxis sind folgende Optionen möglich, um das Gehirn auf Hydrozephalus umzulenken:

  • Die Bildung von Parencephalie. Diese Art des Eingriffs ist eine Kombination aus Ventrikel und Subarachnoidalraum. Aufgrund der Verschmelzung der gebildeten Fistel ist es kurzfristig.
  • Ventrikulozystomie. Die Wand des Ventrikels ist perforiert und zwischen den Basal-Zisternen wird eine Nachricht erzeugt (Erweiterung des Subarachnoidalraums). Tatsächlich ähnelt die Operation der vorherigen sehr, sie ermöglicht jedoch eine länger anhaltende Wirkung: Die Nachricht wird mit einem dünnen PVC-Schlauch wiederhergestellt.
  • Die Einrichtung von Alkohol-Shunts. In dieser Ausführungsform ist der Ort des Shunts nicht auf das Gehirn beschränkt, sondern betrifft das Herz, die Bauchhöhle, die Blase usw. Diese Operationen werden am häufigsten ausgeführt, da sie eine relativ lange Wirkung haben. Ein solcher Shunt ist durch das Vorhandensein eines Ventils gekennzeichnet, das sich nur öffnet, wenn der intrakraniale Druck einen bestimmten vorbestimmten Parameter erreicht. Diese Technik wird nachstehend ausführlich beschrieben.

ventrikuloperitoneales Rangierbeispiel

Technik von

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Patient ist bis auf die Inzisionsstelle mit Blättern bedeckt. Alle operierten Bereiche werden mit aseptischen Mitteln behandelt. Der Chirurg klebt den medizinischen Pfad des Shunts mit einer medizinischen transparenten Folie.

Der Katheter kann im nicht zerebralen Teil (bei Verwendung der Bauchhöhle) oder in den Ventrikeln des Gehirns (bei der Verwendung des Herzbeutels) installiert werden. Nach seiner Fixierung schneidet der Chirurg den Weg des Shunts im Unterhautgewebe. Es wird durch das Trepanationsloch zum Gehirn gebracht.

Komplikationen

Das Risiko von Nebenwirkungen nach einer Operation ist groß genug. Die Notwendigkeit, im ersten Jahr nach dem Rangieren erneut einzugreifen, tritt in 20% der Fälle auf. Fast die Hälfte der Patienten wird im Laufe ihres Lebens zahlreichen Operationen unterzogen.

Die häufigsten Komplikationen sind:

  1. Mechanische Funktionsstörung - das ist die Beendigung des wirksamen Betriebs des Shunts. Sie tritt sowohl als Folge natürlicher Veränderungen im Körper (mit dem Wachstum eines Kindes, das operiert wurde, verlängert und ein künstlicher Kanal erforderlich ist) als auch als Folge adhäsiver, entzündlicher, neoplastischer Prozesse oder unzureichender Qualifikation des Chirurgen auf. Komplikation erfordert das Ersetzen des Shunts.
  2. Infektion Es kann als eine Verschärfung des entzündlichen Prozesses des Gehirns oder als Folge einer Infektion auftreten. In 90% der Fälle ist der Erreger das Staphylococcus-Bakterium. Zur Prophylaxe sind bei Entzündungen, einschließlich Karies, Antibiotika erforderlich. Die konservative Behandlung ist selten erfolgreich, meistens muss der Shunt entfernt werden, und nachdem die Infektion beseitigt wurde, wird ein neuer installiert.
  3. Hydrodynamische Dysfunktion. Manchmal stellt das Shuntsystem keinen normalen Druck in den Ventrikeln des Gehirns bereit. Dies kann nur durch Austausch des Ventils behoben werden. In seltenen Fällen verändern sich die Ventrikel pathologisch, nehmen ab und nehmen die Form eines Schlitzes an. Schon ein kleiner Sprung führt zu Übelkeit, Erbrechen und Schwindel. Die Behandlung ist nicht vielversprechend.
  4. Subdurales Hämatom Dies ist eine Blutung zwischen den Membranen des Gehirns. Am häufigsten entwickelt sich bei älteren Patienten (über 60 Jahre). Hämatome haben in den meisten Fällen keine Symptome und lösen sich von selbst auf. Wenn das Krankheitsbild ungünstig ist, wird eine Entwässerung und ein Austausch oder eine Neuprogrammierung des Ventils auf einen höheren Druck durchgeführt.

Video: ein Arzt über das Rangieren des Gehirns nach Hydrozephalus

Verschiebung von Blutgefäßen (Arterien) des Gehirns

Hinweise

Kandidaten für eine Operation sind die folgenden Kategorien von Patienten:

  • Personen mit unzureichender Blutversorgung des Gehirns. Dies kann durch MRI, CT, Angiographie oder Duplex-Scanning vor dem Hintergrund charakteristischer Symptome (Rauschen im Kopf, Migräne, Gedächtnisstörungen, verminderte Leistungsfähigkeit) bestimmt werden.
  • Personen mit Verletzungen der A. carotis interna. Dies kann Aneurysma, Tumor, Atherosklerose sein, die auf andere Therapien nicht ansprechen.
  • Personen mit Tumoren an der Schädelbasis.
  • Patienten mit Blockade oder Stenose der intrakraniellen Arterie.

Arteriosklerose, Verschluss der Hirnarterie - eine typische Indikation für das Rangieren

Vorbereitung auf die Operation

Der behandelnde Arzt informiert den Patienten über alle möglichen Konsequenzen und holt seine schriftliche Zustimmung zur Operation ein. Vor dem Rangieren müssen Standardtests (Urin, Blut, EKG, Durchleuchtung) bestanden werden.

Eine Woche vor der Operation sollten Sie die Einnahme von Steroid-Medikamenten, Rauchen und Alkohol abbrechen, da sie bei Blutmanipulationen das Blutungsrisiko erhöhen. Am Morgen vor dem Eingriff sollten Sie nichts essen. Alle verschriebenen Arzneimittel sollten mit etwas Wasser abgewaschen werden.

Am Vorabend des Rangierens ist es wichtig, hygienisch zu duschen und den Kopf zweimal zu waschen. Vor der Operation müssen Sie alle Dekorationen, falsche Nägel, Wimpern und herausnehmbaren Zahnersatz entfernen. Die Krankenschwester rasiert das Haar von dem Teil des Kopfes, der der Trepanation unterworfen wird. Manchmal müssen sie vollständig entfernt werden. Vor der Operation müssen Sie sich beruhigen und auf ein erfolgreiches Ergebnis einstellen.

Betriebsarten

Die Essenz dieser Operation besteht darin, eine Problemumgehung für das Blut zu schaffen, wenn das Gefäß verstopft ist. Eine unpassierbare (verschließende) oder verengte (stenotische) Arterie ist durch eine Jumper-Anastomose mit einer gesunden verbunden. Dadurch entstehen neue Wege für Blut und die Ernährung des Gehirns wird wiederhergestellt.

Abhängig von der normalen Blutströmungsgeschwindigkeit des betroffenen Gefäßes gibt es zwei Arten von Operationen:

ein Beispiel für das Erstellen eines Hirnarterienshunt aus einer Vene

Nähen im Bereich einer großen Vene oder Arterie. Um eine Abstoßung nach dem Eingriff während des Rangierens auszuschließen, verwenden Sie die eigenen Gefäße des Patienten. Wenn eine große Arterie betroffen ist, schneidet der Chirurg zu diesem Zweck ein Fragment von der großen Vena saphena des Beins oder der Radial- / Ulnararterie des Arms ab. Der Shunt wird an zwei Stellen in das betroffene Schiff eingenäht - oberhalb und unterhalb des Hindernisses. Sein anderes Ende wird subkutan durch ein Trepanationsloch durchgeführt, das im Schädel gebohrt und mit der Halsschlagader mit dem Hals verbunden ist.

  • Nähen im Bereich des Gefäßes mit kleinem Durchmesser. Zu diesem Zweck werden kleine Arterien verwendet, um die Kopfhaut zu versorgen - die Kopfhaut. Sie werden durch das Trepanationsloch zum beschädigten Schiff umgeleitet und mit diesem verbunden. So fangen sie an, Blut an das Gehirn statt an die Kopfhaut abzugeben. Wenn die Länge eines gesunden Gefäßes nicht ausreicht, sind Einsätze aus ausgeschnittenen Fragmenten anderer Arterien oder Venen möglich.
  • Ablauf der Operation

    Das Rangieren von Hirngefäßen wird unter Vollnarkose durchgeführt und dauert etwa 3 Stunden. Nach der Einnahme des Anästhetikums wird der Kopf des Patienten entweder starr fixiert oder frei auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten platziert. Das Folgende ist die Auswahl der Spenderarterie. Der Chirurg nimmt einen Schnitt entlang seines Verlaufs vor und entnimmt das Gefäß vollständig oder schneidet den erforderlichen Teil ab, indem er die Ränder zusammennäht.

    Die nächste Stufe findet direkt im Gehirn statt. Der Chirurg bohrt einen Teil des Schädels und entfernt ihn vorübergehend. Danach öffnet er und drückt die Hirnauskleidung an die Stelle der beschädigten Gefäße. Die Arterie wird mit dem Spendergefäß unter einem Mikroskop geheftet. Sie werden zusätzlich mit temporären Clips befestigt. Nachdem Sie den Blutfluss mit Doppler überprüft haben. Wenn keine Lecks vorhanden sind, werden die Clips entfernt.

    Der Chirurg näht die Dura mater und kehrt an die Stelle des Knochenklappens zurück. Es ist mit Nähten, Platten befestigt. Bei Verwendung eines Kopfhautgefäßes kann der Chirurg die Form der Klappe mit Zangen verändern, um eine Kompression zu verhindern. Als nächstes werden Haut und Muskeln genäht. Die Oberfläche ist antiseptisch behandelt und versiegelt.

    Postoperative Periode

    Nach Beendigung der Narkose des Patienten können Schwindel, Schmerzen und Halsschmerzen stören. Er muss darauf vorbereitet sein, dass das medizinische Personal ihn ständig auffordert, seinen Finger oder Fuß zu bewegen, um die gezeigten Gegenstände zu benennen. Es ist wichtig! Dies kann zu Unannehmlichkeiten führen, es ist jedoch notwendig, den Zustand des Patienten zu überwachen. Am zweiten Tag darf man aufstehen. Bei zufriedenstellendem Gesundheitszustand und guten Ergebnissen der Tomographie wird 7-8 Tage nach der Operation ein Extrakt hergestellt.

    Zu Hause in den ersten 2-4 Wochen müssen Sie das Heben von Gewichten sowie jegliche Arbeit einschließlich Waschen und Wischen aufgeben. Vielleicht die Ernennung von Antikonvulsiva und nichtsteroidalen Antiphlogistika. Nach einigen Operationen muss das Leben Disaggreganten (Acetylsalicylsäure und andere) einnehmen.

    Solange der Chirurg den Zustand des Patienten nicht als stabil einschätzt, sollte er nicht zur Arbeit zurückkehren oder ein Auto fahren. Alkohol sollte nicht eingenommen werden, bis die Medikation abgeschlossen ist. Während der Erholungsphase ist das Gehen mit einer allmählichen Zunahme der Entfernung und einem langsamen Tempo nützlich.

    Komplikationen

    Es gibt drei am häufigsten auftretende Komplikationen nach dem Rangieren des Gehirns:

    • Schlaganfall Dies ist eine Folge der fehlerhaften Arbeit des Chirurgen (Klemmen der Arterien) oder der Bildung eines Blutgerinnsels in den Gefäßen.
    • Epilepsie Es wird durch einen abrupten Blutfluss zu bestimmten Teilen des Gehirns verursacht. Als Ergebnis entwickeln sich Ödeme und Krämpfe.
    • Shunt-Thrombose.

    Kosten für das Rangieren

    Hydrocephalus kann kostenlos behandelt werden, eine solche Unterstützung muss dem Patienten zur Verfügung gestellt werden. Die Berufung zu privaten Kliniken hängt ausschließlich von seinen Wünschen ab. Der Preis kann zwischen 15.000 und 150.000 Rubel variieren. Bei der Durchführung des Verfahrens gemäß der OMS-Richtlinie kann der Patient den kostenlosen Shunt verwenden oder ihn unabhängig voneinander erwerben.

    Das Rangieren von Gehirngefäßen erfolgt nach Quoten, das heißt, zuerst wird es von bestimmten Kategorien von Bürgern nach Abschluss der Ärztekommission erhalten. Der Preis liegt zwischen 15.000 und 70.000 Rubel.

    Patientenbewertungen

    Beim Verschieben von Gefäßen sind sich die Patienten in der Regel ihres Zustandes bewusst und den Ärzten dankbar. Es ist äußerst wichtig, den Empfehlungen des Arztes zu folgen - dies ist die Hauptgarantie für einen stabilen Zustand.

    Nach der chirurgischen Behandlung des Hydrozephalus hinterlassen die Patienten eine Vielzahl von Bewertungen, insbesondere wenn es sich um ein Kind handelt. Viele sehen sich der Forderung nach einer Bestechung, einer unhöflichen Haltung der Mitarbeiter mit einer kostenlosen Behandlung gegenüber. Dies wird zu einem großen Trauma für Patienten und untergräbt das Vertrauen in die offizielle Medizin.

    Das Rangieren ist eine komplexe Operation mit verschiedenen Konsequenzen. Aber bei einer Reihe von Krankheiten gibt es nur den Patienten eine Chance auf ein normales Leben.

    Shunt-Probleme

    Bei Patienten mit Liquor-Shunts ist eine neurochirurgische Diagnose in der Regel für eine Vielzahl von Symptomen erforderlich. "Probleme", die mit Shunts verbunden sind, umfassen normalerweise eine oder mehrere der folgenden:

    1. unzureichendes Rangieren
    2. Infektion
    Die Punkte 1 und 2 decken die meisten Probleme ab
    3. übermäßiges Rangieren: zusammengebrochene Ventrikel, SDG usw.
    4. Anfälle
    5. Probleme im Zusammenhang mit dem distalen Katheter
    A. Peritoneal
    B. Vorhof
    6. Schädigung der Haut im System: Infektion oder allergische Reaktion auf Silikon

    Indikationen für die Punktion eines Shunts oder eines Geräts, das den Zugang zum Ventrikel ermöglicht (z. B. das Ohmai-Reservoir):

    1. Analyse von CSF
    A. Klarstellung der Shunt-Infektion
    B. Zytologie: Zum Beispiel mit PNEO zum Nachweis maligner Zellen im Liquor
    C. Entfernung von Blut: zum Beispiel bei intraventrikulärer Blutung

    2. Bewertung der Funktion des Shunts
    A. Druckmessung
    B. Kontraststudien:
    1) die Einführung von KV (Iodid oder Isotop) in proximaler Richtung
    2) Einführung von CV in distaler Richtung

    3. als vorübergehende Maßnahme, um die Funktion des Systems beim Verschließen seines distalen Endes sicherzustellen

    4. Medikamentenverabreichung
    A. AB: Infektion mit einem Shunt oder einer Ventrikulitis
    B. CT-Medikamente (Antikrebsmittel)

    5. Wenn ein Katheter in einer Tumorzyste installiert ist (was kein typisches Rangieren ist):
    A. periodische Entfernung angesammelter Flüssigkeit
    B. die Verabreichung des radioaktiven p-ra-Wirkstoffs (üblicherweise Phosphor) zur Beeinflussung des Tumors

    Jede Punktion des Shunts ist mit dem Infektionsrisiko verbunden. Mit Vorsicht kann dieses Risiko minimiert werden.

    1. Rasiere deine Haut
    2. Behandeln Sie es mit Povidoniodidlösung x5 min
    3. Verwenden Sie eine 25-Nadel-Nadel mit einem „Butterfly“ oder weniger (die Noncoring-Nadel ist ideal): Bei gewöhnlichen Punktionen kann die Nadel nur an den speziell dafür vorgesehenen Shunt-Stellen eingeführt werden

    Die Reihenfolge der Druckmessungen finden Sie in der Tabelle. 8-2.

    Tab. 8-2. Die Reihenfolge der Aktionen während der Punktion des Shunts


    Patientenanweisungen

    Es ist notwendig, dass alle Patienten mit GCF und ihre Angehörigen Folgendes wissen:

    1. Anzeichen einer Fehlfunktion des Shunts oder seiner Infektion

    2. Pumpen Sie den Shunt nur, wenn dies aus irgendeinem Grund empfohlen wird.

    3. prophylaktische Anwendung von AB: empfohlen in den folgenden Situationen (obligatorisch für IHR, aber manchmal für andere empfohlen):
    A. zahnärztliche Verfahren
    B. instrumentelle Untersuchung der Blase: Zystoskopie, CMG usw.

    4. Regelmäßig wird der Zustand des Systems überprüft, einschließlich der Position seines distalen Endes bei heranwachsenden Kindern.

    Bei Kindern beträgt die Häufigkeit der Funktionsstörungen der Shunts im ersten Jahr nach ihrer Installation ≈17%.

    Verstöße können durch einen oder mehrere der folgenden Gründe verursacht werden:

    1. Blockade (Okklusion)
    A. Mögliche okklusionsursachen:
    1) Gefäßplexusverschluss
    2) Fusion infolge von Proteinablagerungen
    3) Blut
    4) Zellen (Entzündungen oder Tumoren)
    5) nach der Infektion
    B. Ort der Blockade
    1) ventrikuläre Endblockierung (am häufigsten): in der Regel aufgrund von Gefäßplexus sowie durch Glia-Adhäsionen intraventrikuläres Blut
    2) Blockade des mittleren Teils des Systems (Ventile, Adapter usw.); Tumorfilter können mit Tumorzellen verstopft sein; ACS kann sich aufgrund des Drucks verschiedener darüber liegender subkutaner Gewebe schließen.
    3) Blockade des distalen Endes
    C. Abklemmen, Knicke oder Systembrüche überall: Im Laufe der Zeit verkalken und brechen die Silikonelastomere, die zur Herstellung von Kathetern verwendet werden, werden härter und spröder, was zu einer Vereinigung mit dem Unterhautgewebe führen kann. Die Bariumimprägnierung kann diesen Prozess beschleunigen. Der Tubus bricht oft um das Schlüsselbein herum, wahrscheinlich aufgrund seiner Bewegungen, er ist einer erhöhten Exposition ausgesetzt

    Beschwerden und Symptome mit unzureichendem Rangieren

    Beschwerden und Symptome werden durch akuten GCF verursacht und umfassen:

    1. Beschwerden bei akutem Anstieg der ICP
    A. G / B
    B. T / P
    C. diplopia
    D. Schläfrigkeit
    E. Ataxie
    F. bei Säuglingen: Apnoe und / oder Bradykardie; Reizbarkeit
    G. Anfälle: das Auftreten neuer Anfälle, vermehrte alte; Problem der Anfallskontrolle

    2. Symptome bei akuter ICP-Erhöhung
    A. Blickparese nach oben („das Symptom der untergehenden Sonne“), siehe Parino-Syndrom
    B. Parese des Abduzenten Nervs: falsch lokalisierendes Symptom
    C. Gesichtsfeldeinschränkungen oder Blindheit
    D. Schwellung der Brustwarze des N. opticus (unter 2 Jahren ist selten)
    E. Bei Säuglingen: ein praller Frühling, geschwollene Hautvenen

    3. Schwellung um das Nebenrohr herum: verursacht durch das Austreten des CSF entlang des Rohrs

    4. chronische Veränderungen: Die Größe des Frontal-Okzipitalkreises liegt vor der Durchschnittskurve (bis die Nähte geschlossen sind).

    Systembewertung für unzureichendes Rangieren

    1. Anamnese und klinische Untersuchung sollten darauf gerichtet sein, das Vorhandensein der oben genannten Beschwerden und Symptome festzustellen. Darüber hinaus sollten Sie Folgendes berücksichtigen:
    A. die Ursachen der anfänglichen Installation des Shunts (Myelomeningozele, die Auswirkungen einer Meningitis usw.)
    B. Datum der letzten Revision des Shunts und seiner Ursachen
    C. Verfügbarkeit zusätzlicher Geräte im System (z. B. ACS usw.)
    D. für Kinder: Stirnumfang des Hinterkopfes. Markieren Sie den Wert im Standardzeitplan (wenn das Kind bereits einen eigenen Zeitplan hat, verwenden Sie es)
    E. Wasserquelle (falls noch offen): Normalerweise ist die Feder weich und pulsiert, ihre Spannung ändert sich während des Atmens. Bei einem stark gewölbten Auslauf sollte ein Hindernis vermutet werden; Eingelassener Frühling kann normal sein oder mit übermäßigem Rangieren
    F. Ventilkapazität zum Befüllen und Entleeren
    1) Vorsicht: Dies kann die Behinderung verschlimmern, insbesondere wenn der Shunt durch übermäßiges Rangieren durch das Ependym geschlossen wird: kontrovers
    2) es ist schwierig, die Klappe zu quetschen: impliziert die Okklusion des distalen Endes
    3) das Ventil langsam nach dem Entleeren befüllen (die übliche Befüllzeit für ein Ventil beträgt 15-30 s): impliziert die Okklusion des proximalen (ventrikulären) Endes
    G. Anzeichen von CSF außerhalb der Röhre entlang des Verlaufs
    H. Wenn bei Kindern, insbesondere bei Zerebralparese und Ernährung durch eine Gastrostomieröhre, die Hauptbeschwerde das Erbrechen ist, sollte der gastroösophageale Reflux ausgeschlossen werden.

    2. Röntgendiagnostik
    A. „Serienbild des Shunts“: eine Reihe von Röntgenaufnahmen, auf denen der gesamte Shunt sichtbar sein soll (für HSV ist dies das direkte und laterale Kraniogramm + RGC (untere Abschnitte) und / oder die Bauchhöhle).
    1) Durch Röntgenvisualisierung des gesamten Shunts wird die Unterbrechung oder Migration des Endes des Shunts vermieden. Achtung: Ein getrenntes System kann aufgrund des Abflusses von CSF durch den Faserkanal weiterhin funktionieren. Die folgenden Geräte in dem System können strahlendurchlässig sein und daher den Verdacht einer Unterbrechung verursachen: das zentrale Silikonteil in einem Holterventil
    a. Adapter ("Y" - oder "T" -förmig sowie gerade)
    b. ACS
    c. Tumorfilter
    2) Versuchen Sie, die neuesten Röntgenbilder zum Vergleich und zur Definition von Brüchen zu erhalten (dies ist besonders wichtig bei "komplexen" Shuntsystemen, die mehrere ventrikuläre oder zystische Katheter oder Extras haben).
    B. Bei Patienten mit offenen Fontanelen ist Ultraschall die optimale Diagnosemethode (insbesondere wenn Ergebnisse einer früheren Ultraschallstudie vorliegen).
    C. CT-Scan: Wenn die Fontanellen bereits geschlossen sind, kann bei einem "komplexen" System ein CT-Scan erforderlich sein (z. B. Umgehen der Zyste).
    D. MRI: Zu teure und langwierige Studie zur routinemäßigen Bewertung des Shunts; Elemente des Shunts sind schwer zu unterscheiden. In „schwierigen“ Fällen kann es jedoch unersetzlich sein (transependymale Liquorabsorption, Hohlraumbildung usw.).
    E. "Shuntogramm", wenn noch unklar ist, ob das System funktioniert
    F. Radioisotop
    G. Verwendung von Jodid KV: zB Iohexol (Omnipaque 180)

    3. Klappenpunktion: Die Indikationen sind variabel und werden normalerweise durchgeführt, wenn eine chirurgische Revision beabsichtigt ist oder wenn ein schwerwiegender Infektionsverdacht besteht

    4. Revision des Shunts: Manchmal, selbst wenn das gesamte Shuntsystem sehr gründlich untersucht wurde, funktioniert das eine oder andere seiner Elemente, oder es funktioniert nicht, eine Operation durchzuführen und die Funktion jedes Elements separat zu prüfen. Selbst wenn kein Infektionsverdacht besteht, sollte das Animpfen von jedem entfernten Element des Systems vorgenommen werden.

    Radioisotop-Shuntogramm: sogenanntes. Radioisotop-Shuntographie.

    Methode: Haare rasieren und Haut mit Betadin bearbeiten. In der Position des Patienten auf der Rückseite punktieren Sie den Ventilbehälter mit einer 25-Gage-Nadel mit einem Schmetterling. Messen Sie den Druck und entfernen Sie 2-3 ml Liquor. 1 ml auf die Ernte geben. Schließen Sie das distale Ende des Systems mit einer „Verriegelung“ oder drücken Sie auf das Ventil und geben Sie ein Isotop ein (verwenden Sie zum Beispiel bei erwachsenen HSPs 1 μCy 99m Technetium-Pertechnetat (normale Grenzen: 0,5–3 mCy) in 1 ml Flüssigkeit). Tank mit Resten gesammelten CSF spülen. Bei mehreren Ventrikelkathetern müssen diese separat untersucht werden, um sicherzustellen, dass jeder von ihnen begehbar ist.

    Die Bauchhöhle muss sofort mit einer Gammakamera untersucht werden, um eine direkte Einführung in distaler Richtung auszuschließen. Anschließend wird der Schädel untersucht, um den Fluss des Arzneimittels in den Ventrikel zu bestimmen (Durchgängigkeit des proximalen Katheters). Wenn nach 10 Minuten keine spontane Abgabe des Arzneimittels in die Bauchhöhle erfolgt, wird der Patient platziert und erneut untersucht. Wenn das Medikament nach weiteren 10 Minuten immer noch leer ist, pumpen Sie das Ventil. Sie müssen die diffuse Verteilung des Arzneimittels im Bauchraum sicherstellen, um die Bildung von Pseudozysten um die Katheterspitze herum zu verhindern.

    Mögliche Komplikationen bei übermäßigem Rangieren

    1. Gefallene Ventrikel: einschließlich eines gefallenen Ventrikelsyndroms
    2. intrakranielle Hypotonie
    3. Subduralhämatome
    4. Kraniosynostose und Mikrozephalie
    5. Stenose oder Okklusion des sylvianischen Aquädukts

    Eines der oben genannten Probleme wird bei 10-12% der Patienten mit Langzeit-Ventrikel-Shunting für 6,5 Jahre nach dem ersten Shunting beobachtet. Einige Autoren glauben, dass die Probleme, die mit einem übermäßigen Rangieren verbunden sind, reduziert werden können, wenn mit LPS kommunizierende GTFs verwendet werden und ventrikuläre Transplantate nur für obstruktive GTF verbleiben. Übermäßiges Rangieren tritt bei HPS häufiger auf als bei YOUR, was durch die größere Länge des Shunts erklärt wird, was → ein ausgeprägterer Siphoneffekt ist.

    T.N. Syndrom der niedrigen ICP. Das ist sehr selten. Die Symptome ähneln denen des spinalen G / B (verbunden mit der Körperposition, in Rückenlage durchgehen). Obwohl normalerweise keine anderen Symptome auftreten, können sie manchmal noch auftreten: T / P, Benommenheit und neurologische Symptome (z. B. Diplopie, Blickparese). Manchmal ähneln die Symptome denen mit erhöhtem ICP, nur dass sich der Zustand in Rückenlage verbessert. Die folgenden akuten Zustände können auftreten: Tachykardie, Bewusstseinsverlust, andere Symptome des Hirnstamms aufgrund einer rostralen Verschiebung des intrakraniellen Inhalts oder eines niedrigen ICP.

    Ursache ist der Siphoneffekt, der durch die Flüssigkeitssäule in den Tuben des Shuntsystems verursacht wird, wenn sich der Patient in einer aufgerichteten Position befindet. Die Ventrikel können schlitzartig sein (wie im Fall des schlitzartigen Ventrikel-Syndroms - SSC) oder sie haben ein normales Aussehen. Für die Diagnose dieses Zustands ist es manchmal erforderlich, den ICP-Abfall zu bestätigen, wenn er von einer liegenden Position in eine vertikale Position geht. Diese Patienten können einen Shunt-Verschluss entwickeln und unterscheiden sich dann von Patienten mit SSC.

    Bei kurzfristigen Symptomen kann die Behandlung der Wahl die Verwendung eines ACS sein. Patienten, bei denen die Symptome eines übermäßigen Verschiebens schon länger in der Nähe sind, tolerieren jedoch möglicherweise keine Versuche, den normalen intraventrikulären Druck wieder herzustellen.

    1. asymptomatisch:
    A. Vollständig zusammengebrochene (schlitzartige) Ventrikel können bei CT3-80% der Rangierpatienten im CT nachgewiesen werden, von denen die meisten keine Symptome zeigen.
    B. Bei diesen Patienten können Symptome auftreten, die nicht mit Shunts zusammenhängen, wie z. B. echte Migräne.

    2. cis-artiges ventrikuläres Syndrom (SCV): beobachtet bei < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
    A. Intermittierender Shunt-Verschluss: Übermäßiger Austritt des Lektors führt zu einer Abnahme der Wände der Ventrikel. In diesem Fall kann aufgrund des Anhaftens des Ependyms der Ventrikel an den Löchern des Katheters eine Shunt-Blockade auftreten. Im Laufe der Zeit werden für viele dieser Patienten die Herzkammern extrem wenig duktil. Daher führt eine nachfolgende (auch minimale) Dilatation zu einem Druckanstieg und verursacht eine Symptomatologie. Die Expansion des Ventrikels führt jedoch schließlich zur Öffnung der Kathetereingänge und zur Wiederaufnahme der Drainage (daher die intermittierenden Symptome). Die Symptome ähneln denen mit einem schlecht funktionierenden Shunt: intermittierendes H / B, das nicht mit der Haltung zusammenhängt, oft mit T / P, Benommenheit, Angstzuständen, gestörtem Denken. Die Häufigkeit von SCS bei Shunt-Patienten beträgt ~ 2-5% 59,64. CT und MRI können Anzeichen einer transependymalen Resorption aufweisen.
    B. völlige Nichtfunktion des Shunts (der sogenannte normovolemische GCF): Kann auftreten, aber die Ventrikel bleiben trotzdem schlitzartig Sie haben ihre Fähigkeit verloren zu expandieren aufgrund subependymaler Gliose oder gemäß dem Gesetz von Laplace (was darauf hindeutet, dass die Expansion einer großen Kapazität weniger Druck erfordert als die Expansion einer kleinen).
    C. Venenhypertonie während der normalen Funktion des Shunts: Kann aufgrund partieller Venenverschlüsse auftreten, die unter vielen Bedingungen auftreten (z. B. Crouzon-Syndrom auf der Ebene des Foramen jugularis). Normalerweise vergeht das Erwachsenwerden.

    3. Bei einigen Patienten mit idiopathischer intrakranialer Hypertonie kann es vor dem Hintergrund einer ständig erhöhten ICP zu schlitzartigen Ventrikeln kommen

    4. Intrakranielle Hypotonie: In Rückenlage können die Symptome nachlassen

    Bewertung des ventrikulären Septums

    Wenn die Ventrikel zusammenfallen, füllt sich der Ventilbehälter beim Pumpen des Shunts langsamer.

    Überwachung des Liquordrucks: entweder durch Lendenwirbelsäulendrainage oder durch eine in das Shunt-Reservoir eingesetzte Schmetterlingsnadel (mit dieser Methode können Sie Druckänderungen bei Positionsänderungen überwachen, z. B. das Auftreten eines Unterdrucks in vertikaler Position; der Nachteil ist eine Infektion). Insbesondere im Schlaf werden auch starke Druckanstiege überwacht.

    Zum anderen kann der Zustand der Ventrikel bei diesen Patienten mit einem „Shuntogramm“ beurteilt werden.

    Bei der Behandlung eines Patienten mit schlitzartigen Ventrikeln muss herausgefunden werden, zu welcher der 4 Gruppen er gehört. Wenn dies möglich ist, sollte die Behandlung entsprechend dieser Gruppe durchgeführt werden. Andererseits wird üblicherweise angenommen, dass die Behandlung empirisch als intrakranielle Hypotonie beginnt und ohne die gewünschte Wirkung auf andere Methoden umgestellt wird.

    Asymptomatische gefallene Ventrikel

    Die meisten Autoren haben einen proaktiven Übergang zu einem Ventil mit höherem Druck oder einem automatisierten Steuersystem hinterlassen. Diese Maßnahmen können jedoch gerechtfertigt sein, wenn die Überarbeitung des Shunts aus anderen Gründen durchgeführt wird.

    Die posturale H / B als Folge einer intrakraniellen Hypotonie (echte Überdrainage) verläuft normalerweise von selbst. Wenn die Symptome länger als ≈3 Tage nach der Bettruhe anhalten, Schmerzmittel einnehmen und versuchen, den Bauch eng zu verbinden, sollten Sie den Druck überprüfen, bei dem das Ventil schließt. Wenn der Wert niedrig ist, müssen Sie möglicherweise entweder ein Anti-Siphon-Gerät (ACS) alleine installieren, wodurch die Widerstandsfähigkeit des Systems erhöht wird, oder manchmal in Kombination mit einem Ventil mit höherem Druck.

    Slima-Syndrom

    Patienten mit SSC-Symptomen leiden tatsächlich unter einem periodischen Druckanstieg. Wenn die Ursache ein vollständig nicht funktionierender Shunt ist, wird dessen Revision angezeigt. Bei intermittierender Okklusion sind folgende therapeutische Maßnahmen möglich:

    1. Wenn die Symptome kurz nach der Installation des Systems oder seiner Revision auftreten, müssen Sie zuerst den Patienten beobachten, weil In vielen Fällen können die Symptome spontan verschwinden

    2. Revision des proximalen Teils des Shuntsystems. Aufgrund der geringen Größe der Ventrikel kann es schwierig sein. Versuchen Sie, einen Katheter entlang des alten Kanals einzulegen. Die Länge des Katheters kann abhängig von den Daten der präoperativen Studie mehr oder weniger betragen. Einige Autoren empfehlen die Installation eines weiteren zusätzlichen Shunts, ohne den ersten zu entfernen

    3. Patienten können auf eine der folgenden Aktionen positiv reagieren, da bereits ein kleiner Anstieg der Ventrikel die Einlässe des Katheters aus dem benachbarten Ependym befreit (dies ist möglicherweise nicht immer die Methode der Wahl):
    A. Verwenden Sie ein Ventil mit höherem Druck oder
    B. Installation von ACS; (Laut einigen Autoren ist die Methode der Wahl). Erstmals 1973 beschrieben

    4. Poröse Dekompression, manchmal mit Dissektion von TMT. Dies führt in den meisten Fällen (aber nicht in allen Fällen) zur Ausdehnung der Schläfenhörner (Zeichen eines erhöhten Drucks).

    Sie Möchten Gerne Über Epilepsie