Hirntod

1. Mögliche Ursachen 2. Symptome 3. Diagnose 4. Vorbereitung der Angehörigen auf die Trennung von lebenserhaltenden Geräten 5. Folgen

Der Tod einer Person ist eine Handlung. Das Sterben selbst ist jedoch ein langer und systemischer Prozess, der das Versagen aller Organe und Gewebe des Körpers und die Unfähigkeit, ihre Vitalaktivität wiederherzustellen, einschließt.

Zur Zeit gibt es in der Medizin mehrere unterschiedliche und ungleiche Konzepte. Ärzte auf der ganzen Welt unterscheiden zwischen klinischem, biologischem und Hirntod:

Mögliche Ursachen

Der Hirntod kann aus verschiedenen Gründen auftreten, die pathophysiologischen Prozesse sind jedoch in etwa gleich. Der Hirntod ist auf eine dauerhafte Durchblutungsstörung, Sauerstoffmangel, Stagnation von Stoffwechselprodukten zurückzuführen. Die Krankheiten, die zum Tod eines Organs führten, können unterschiedlich sein: Verletzungen, entzündliche Erkrankungen, Herzkrankheiten, Multiorganversagen und viele andere.

Nach dem Stoppen des Herzens stirbt das Gehirn nicht sofort. Dies hängt von vielen Kriterien ab: dem Allgemeinzustand des Patienten, Begleiterkrankungen, dem Alter des Patienten, der Erkrankung, die den Zustand verursacht hat, der Umgebungstemperatur. Eine irreversible Gewebenekrose beginnt nach 3 Minuten, aber bei jungen gesunden Menschen verlangsamt sich dieser Prozess. Bei niedrigen Temperaturen stirbt das Gehirn langsamer. Wenn der Patient nach 3 Minuten oder mehr auf Wiederbelebung reagiert und wieder zum Leben erweckt wird, kann niemand die Folgen vorhersagen, vielleicht sind einige Neuronen gestorben, und dies wird das Leben des Patienten in der Zukunft erheblich beeinträchtigen.

Zeichen von

Kriterien für den Hirntod:

1. Anhaltender Mangel an Bewusstsein;
2. Mangelnde Reaktion auf die Behandlung des Patienten, taktile Empfindlichkeit, Streicheln, Kribbeln der Haut;
3. Bewegungsmangel der Augäpfel;
4. Herzstillstand, gerade Linie im EKG;

Ein Hirntod wird nicht sofort diagnostiziert. Wenn alle aufgeführten Symptome vorhanden sind, wird der Patient im Durchschnitt bis zu 12 Stunden im Krankenhaus überwacht, wenn der Patient während dieser Zeit nicht auf äußere Reize reagiert und keine Reflexe der Hirnstammstrukturen hat, geben Sie den biologischen Tod an. Bei Verdacht auf eine Krankheitsursache wird der Patient tagsüber beobachtet. Wenn der Tod infolge einer Schädel-Hirn-Verletzung eingetreten ist, ist es möglich, den Patienten weniger als 6 Stunden zu beobachten. Diese Entscheidung wird von einem Neurochirurgen getroffen, der vom Beginn der Erkrankung an Unterstützung leistet.

Neben dem subjektiven (vom Arzt nach eigenem Ermessen aufgrund der Protokolle und der persönlichen Erfahrung bestimmten) gibt es auch objektive Kriterien für den Hirntod.

Wenn ein Patient längere Zeit krank ist und seine Angehörigen verstehen, wird er früher oder später ohnehin sterben - dies ist eine Sache, aber wie ist zu erklären und zu beweisen, dass eine Person tot ist und von dem lebenswichtigen Apparat getrennt werden sollte, wenn das Irreparable plötzlich passiert?

Diagnose

Zur Diagnose des Hirntods im Krankenhaus anhand einiger instrumenteller Forschungsmethoden.

1. Kontraststudie an Gehirngefäßen;
2. Elektroenzephalogramm;
3. Apneetischer Oxygenierungstest;
4. Der Test mit Irritation des Trommelfells mit Eiswasser durch den äußeren Gehörgang.

Die Neuronen des menschlichen Gehirns sind sehr empfindlich gegen Sauerstoffmangel und sterben innerhalb von wenigen Minuten ab. Auf dem Elektroenzephalogramm einer solchen Person wird nur die sogenannte Nulllinie bestimmt, da keine Gehirnaktivität vorliegt.

Die Elektroenzephalographie ist eine Art instrumenteller Untersuchung der Aktivität des Nervensystems, insbesondere des Gehirns, die biologische Strömungen im Gehirn registriert und diese in Form bestimmter Kurven auf Papier reproduziert.

Die Kontraststudie an Hirngefäßen ist auch ein Anzeichen für einen Hirntod und wird in das Protokoll der diagnostischen Studien aufgenommen. Aufgrund ihrer finanziellen Komponente und des Bedarfs an Spezialausrüstung wird sie jedoch nicht immer ausgeführt. Einer Person wird ein Kontrastmittel injiziert, und mithilfe einer Anzahl von Röntgenaufnahmen wird ihre Ausbreitung mit einem Blutfluss durch die Gefäße des Gehirns beobachtet. Wenn das Gehirn stirbt, gibt es keinen Blutkreislauf, was auf eine Nekrose von Neuronen hindeutet.

Während der apneetischen Sauerstoffzufuhr wird der Patient vom Beatmungsgerät getrennt und die spontanen unabhängigen Atembewegungen werden beobachtet. Der Monitor überwacht das Wachstum von Kohlendioxid im Blut. Es ist bekannt, was genau MIT steigen₂ regt daher die Atmung an, wenn der Kohlendioxidpartialdruck im Blut um 20 mm ansteigt. Hg Art. Oberhalb des ursprünglichen, aber unabhängigen Atmens wird nach 8–10 Minuten nicht wieder aufgenommen. Man kann mit Sicherheit sagen, dass ein Hirntod stattgefunden hat.

Wenn eine Rettungsmannschaft eine verletzte Person entdeckt, kann das medizinische Personal jedoch nicht vollständig sagen, dass der Patient vor langer Zeit gestorben ist und er keine Hilfe leisten muss. Bei solchen Opfern wird häufig ein klinischer Tod festgestellt, und bei ordnungsgemäßer und zeitnah durchgeführter Wiederbelebung (künstliche Lungenbeatmung, geschlossene Herzmassage) können sie ohne wesentliche gesundheitliche Folgen wieder zum Leben erweckt werden.

Die Wiederbelebung wird nur dann durchgeführt, wenn zum Zeitpunkt der Erkennung des Opfers auf der Haut deutlich sichtbare Anzeichen für nekrosefreie Stellen vorliegen.

Vorbereitung der Angehörigen auf die Trennung von lebenserhaltenden Geräten

Wenn alle Diagnosetests abgeschlossen sind und der Hirntod nachgewiesen wurde, entscheidet die Familie des Patienten, ihn von den lebenserhaltenden Geräten zu trennen. Sie sollten vor dem möglichen Auftreten von Lazarus-Symptom gewarnt werden. Nach der Trennung vom Beatmungsgerät kann eine Person Muskelkontraktionen erfahren, während sie den Kopf drehen, die Gliedmaßen beugen und sich im Bett biegen kann. Die nahen sollten darauf vorbereitet sein.

Folgen

Es ist möglich, nach einem diagnostizierten Hirntod zu überleben, aber die Folgen einer Nekrose von Hirngewebe sind schrecklich. Ein Mensch kann niemals in ein vollwertiges Leben zurückkehren, in der Regel lebt er nur auf Kosten von Medikamenten und medizinischen Geräten. In der Literatur gibt es Fälle, in denen eine Person zum Leben zurückkehrt und sogar ein sozial aktives Mitglied der Gesellschaft wird. In diesen Fällen wird der klinische Tod jedoch mit dem Hirntod verwechselt, dessen Folgen weniger traurig sind.

Die Folgen eines klinischen Todes sind reversibel. Bei richtiger Herz-Lungen-Wiederbelebung haben nekrotische Veränderungen im Körper keine Zeit, bzw. die Funktionen der Organe können vollständig wiederhergestellt werden.

Aus diesem Grund ist es für jeden Menschen sehr wichtig, Wiederbelebungstechniken zu kennen und zu beherrschen. Die rechtzeitige Durchführung einer Herz-Lungen-Wiederbelebung (künstliche Beatmung der Lunge mit der Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nasen-Methode und geschlossener Herzmassage) kann das Leben und die Gesundheit der Menschen in Ihrer Umgebung retten. Wenn ein Notfall eintritt, verteilt der Körper den Blutkreislauf neu, wodurch lebenswichtige Organe ein Maximum an Blut und Sauerstoff und Nährstoffen erhalten. und Nekrose.

Hirntod: Ursachen, Anzeichen, Diagnose

Unter Hirntod versteht man einen vollständigen und unwiderruflichen Stillstand seiner Lebensaktivität, wenn das Herz weiter arbeitet und die Atmung durch künstliche Beatmung der Lunge (ALV) aufrechterhalten wird.

Leider ist die Anzahl der Patienten, die irreversible Ereignisse im Gehirn hatten, groß. Sie werden von Spezialisten für Wiederbelebung behandelt, die die wichtigsten Lebenserhaltungssysteme - Atmung und Blutkreislauf - aufrechterhalten. Aus medizinischer und ethischer Sicht ist es immer schwierig, die Tatsache festzustellen, dass der Hirntod irreversibel ist, weil dies bedeutet, einen Menschen als tot zu erkennen, obwohl sein Herz weiter sinkt.

Das Gehirn lebt nach dem Tod einer Person etwa fünf Minuten, das heißt, nach einem Herzstillstand kann er noch einige Zeit aktiv bleiben. Während dieser Zeit ist es sehr wichtig, Zeit für die Wiederbelebung zu haben. Dann besteht die Chance auf ein erfülltes Leben. Andernfalls kann der irreversible Tod von Neuronen tödlich sein.

Für Angehörige und Freunde ist die Frage, ob ein kranker Verwandter aufgrund des Gehirntods als nicht lebensfähig eingestuft wird, sehr schwierig: Viele glauben, dass ein Wunder geschehen wird, andere glauben, dass Ärzte nicht genug Anstrengungen unternehmen, um den Patienten „wiederzubeleben“.

Es gibt häufige Fälle von Rechtsstreitigkeiten und Streitigkeiten, bei denen Angehörige es für verfrüht oder falsch halten, das Beatmungsgerät auszuschalten. Alle diese Umstände machen es notwendig, diese Symptome, neurologische und andere Arten von Untersuchungen zu objektivieren, damit der Fehler beseitigt wird und der Arzt, der das Beatmungsgerät abgestellt hat, nicht als Scharfrichter fungiert.

In Russland und in den meisten anderen Staaten wird der Hirntod mit dem Tod des gesamten Organismus identifiziert, wenn die Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen anderer Organe durch medizinische und Hardware-Behandlungen nicht praktikabel ist, was den Hirntod von einem vegetativen Zustand und einem Koma unterscheidet.

Wie bereits erwähnt, tritt der Hirntod unter normalen Bedingungen 5 Minuten nach Beendigung der Atmung und des Herzschlags auf. Bei niedrigen Temperaturen und verschiedenen Erkrankungen kann diese Zeit jedoch verlängert oder verkürzt werden. Darüber hinaus können Wiederbelebung und Behandlung die Herztätigkeit wieder herstellen und die Belüftung ermöglichen, das Gehirn kann jedoch nicht immer in seinen ursprünglichen Zustand zurückversetzt werden - Koma, vegetativer Zustand oder irreversibler Tod von Nervengewebe, die unterschiedliche Ansätze von Spezialisten erfordern.

Der Hirntod, der durch klare Kriterien festgelegt wurde, ist der einzige Grund, wenn ein Arzt das Recht hat, alle lebenserhaltenden Geräte auszuschalten, ohne das Risiko einer rechtlichen Haftung. Es ist klar, dass eine solche Angabe der Frage die Einhaltung aller Diagnosealgorithmen für diesen Zustand erfordert, und der Fehler ist nicht akzeptabel.

Stufen der Diagnose des Hirntods

Um genau feststellen zu können, ob das Gehirn lebt oder irreversibel ist und mit bereits eingetretenen Lebensveränderungen nicht vereinbar ist, wurden klare Empfehlungen entwickelt, die von jedem Spezialisten befolgt werden sollten, der sich einem ernsthaften Patienten gegenüber sah.

Die Diagnose des Hirntods umfasst mehrere Schritte:

• Genaue Bestimmung der Ursache der Pathologie.
• Ausschluss anderer Gehirnveränderungen, die klinisch seinem Tod ähnlich sind, unter bestimmten Umständen jedoch reversibel sein können.
• Feststellung der Tatsache der Einstellung der Aktivität des gesamten Gehirns und nicht nur seiner individuellen Strukturen.
• Genaue Bestimmung der Irreversibilität des Gehirnschadens.

Auf der Grundlage klinischer Daten hat der Arzt das Recht, eine Diagnose des Hirntodes zu stellen, ohne zusätzliche instrumentelle Diagnosemethoden zu verwenden, da die entwickelten Kriterien es ermöglichen, die Pathologie mit absoluter Genauigkeit zu bestimmen. Wenn heutzutage die Schlussfolgerung einer Krankheit auf einer Reihe objektiver Ergebnisse beruht, werden instrumentelle und Labortests in den diagnostischen Prozess einbezogen.

Hirnperfusion bei der MRT ist normal (links), mit Hirntod (Mitte), mit einem vegetativen Zustand (rechts)

Zusätzliche Untersuchungen sind nicht von diagnostischen Algorithmen für den Hirntod ausgeschlossen, aber nicht zwingend vorgeschrieben. Ihr Zweck ist es, die Feststellung des Hirntodes zu beschleunigen, insbesondere in klinisch schwierigen Fällen, obwohl es durchaus möglich ist, auf sie zu verzichten. In Russland ist nur die Elektroenzephalographie und Angiographie der Hals- und Wirbelarterien als einzig zuverlässiges Mittel zur Bestimmung der Anzeichen einer Irreversibilität von Gehirnstörungen erlaubt.

Merkmale und Kriterien zur Ermittlung des Gehirntodes

In der Medizin gelten die Konzepte des klinischen und biologischen Todes für den gesamten Organismus, was die Reversibilität oder Irreversibilität der kommenden Veränderungen impliziert. Bei Anwendung dieses Parameters auf das Nervengewebe kann der klinische Hirntod in den ersten 5 Minuten nach Beendigung der Atmung gesagt werden, obwohl der Tod kortikaler Neuronen in der dritten Minute beginnt. Der biologische Tod kennzeichnet eine totale Störung der Gehirnaktivität, die durch eine Wiederbelebung oder Behandlung nicht rückgängig gemacht werden kann.

Bewertung der Ursachen des Hirntodes

Der Arzt darf die Diagnose des biologischen Hirntods nur dann vornehmen, wenn die ursächlichen Faktoren und Mechanismen der Veränderungen im Nervengewebe bekannt sind. Die Ursachen von irreversiblen Gehirnerkrankungen können primär sein, verursacht durch direkte Organschäden, und sekundär.

Die primären Hirnschäden, die seinen Tod verursacht haben, provozieren

1. Schwere traumatische Hirnverletzung;
2. Blutungen, sowohl traumatisch als auch spontan;
3. Zerebrale Infarkte jeglicher Art (Arteriosklerose, Thromboembolie);
4. Onkologische Erkrankungen;
5. Akuter Hydrocephalus, Ödem;
6. Betroffene Operation im Schädel.

Sekundäre irreversible Schäden treten auf bei Pathologien anderer Organe und Systeme - Herzstillstand, Schocks, schwerer Hypoxie vor dem Hintergrund systemischer Durchblutungsstörungen, schwerer infektiöser Prozesse usw.

Ein wichtiges diagnostisches Stadium ist der Ausschluss aller anderen pathologischen Zustände, die Symptome ähnlich dem Tod des Gehirns zeigen können, die jedoch bei richtiger Behandlung möglicherweise reversibel sind. Die Diagnose eines Hirntods sollte daher erst dann angenommen werden, wenn ein Fachmann überzeugt ist, dass es keine Einflüsse gibt wie:

• Vergiftung, Drogenvergiftung;
• Hypothermie;
• Hypovolämischer Schock bei Blutverlust, Dehydratation;
• Komas jeglicher Herkunft;
• Die Wirkung von Muskelrelaxanzien, Anästhetika.

Mit anderen Worten, eine unabdingbare Bedingung bei der Diagnose des Hirntods ist die Suche nach Beweisen, dass die Symptome nicht durch Nervengewebssenkende Substanzen, Vergiftungen, Stoffwechselstörungen, Infektionen verursacht werden. Im Falle einer Vergiftung wird eine geeignete Behandlung durchgeführt, aber bis die Anzeichen beseitigt sind, wird die Schlussfolgerung über den Hirntod nicht berücksichtigt. Wenn alle möglichen Gründe für das Funktionieren des Gehirns ausgeschlossen werden, wird die Frage nach seinem Tod gestellt.

Bei der Überwachung von Patienten, bei denen Hirnstörungen möglicherweise mit anderen Ursachen einhergehen, wird die Rektaltemperatur bestimmt, die 32 ° C nicht unterschreiten sollte und der systolische Blutdruck nicht unter 90 mm Hg liegt. Art. Und wenn es niedriger ist, werden Vasopressoren intravenös verabreicht, um die Hämodynamik aufrechtzuerhalten.

Klinische Datenanalyse

Der nächste Schritt bei der Diagnose des Hirntods, der nach Feststellung der Ursachen und Ausschluss einer anderen Pathologie beginnt, wird die Auswertung klinischer Daten sein - ein Koma, das Fehlen von Stammreflexen, die Unmöglichkeit der spontanen Atmung (Apnoe).

Koma ist ein völliger Mangel an Bewusstsein. Nach modernen Konzepten wird es immer von einer vollständigen Atonie der Muskulatur begleitet. Im Koma reagiert der Patient nicht auf äußere Reize, empfindet keinen Schmerz, keine Temperaturveränderung der umgebenden Objekte, keine Berührung.

Stammreflexe werden ausnahmslos von allen Patienten bei wahrscheinlichem Hirntod bestimmt, und die folgenden Anzeichen werden immer zur Verifizierung der Diagnose berücksichtigt:

1. Es gibt keine Antwort auf ausreichend intensive schmerzhafte Wirkungen in den Austrittsbereichen der Äste des Trigeminusnervs oder auf das Ausbleiben anderer Reflexe, deren Bögen sich oberhalb des zervikalen Teils des Rückenmarks schließen;
2. Die Augen bewegen sich nicht, die Pupillen reagieren nicht auf den Lichtreiz (wenn bekannt ist, dass die sich ausweitenden Medikamente keine Wirkung haben);
3. Hornhaut-, okulovestibuläre, tracheale, pharyngeale und okulozephale Reflexe werden nicht erkannt.

Das Fehlen von okulozephalen Reflexen wird durch das Drehen des Kopfes des Patienten zu den Seiten mit erhöhten Augenlidern bestimmt: Wenn die Augen stationär bleiben, gibt es keine Reflexe. Dieses Symptom wird nicht bei Verletzungen der Halswirbelsäule bewertet.

Untersuchung von Okular und Reflexen

Verbindung von okulozephalen und oculo-vestibulären Reflexen mit der Lebensfähigkeit des Hirnstamms

Zur Bestimmung der okulovestibulären Reflexe wird der Kopf des Patienten angehoben und kaltes Wasser mit Hilfe eines dünnen Katheters in die Gehörgänge eingeleitet. Wenn der Hirnstamm aktiv ist, werden die Augäpfel nach den Seiten abgelenkt. Dieses Symptom weist nicht auf Verletzungen des Trommelfells mit Verletzung seiner Integrität hin. Die Pharynx- und Trachealreflexe werden durch Verschieben des Endotrachealtubus oder durch Einsetzen eines Bronchialaspirationskatheters überprüft.

Eines der wichtigsten diagnostischen Kriterien für den Hirntod ist die Unmöglichkeit der spontanen Atmung (Apnoe). Dieser Indikator ist das letzte Stadium der klinischen Bewertung der Gehirnfunktion und kann erst nach Überprüfung aller oben genannten Parameter in die Definition übernommen werden.

Um zu bestimmen, ob der Patient alleine atmen kann oder nicht, ist es nicht akzeptabel, ihn einfach vom Beatmungsgerät zu trennen, da eine schwere Hypoxie das bereits erkrankte Gehirn und Myokard schädigt. Die Trennung vom Gerät wird auf der Grundlage eines Oxygenierungstests durchgeführt.

Der apneoethische Test beinhaltet die Überwachung der Blutgaszusammensetzung (der Konzentration von Sauerstoff und Kohlendioxid), für die ein Katheter in die peripheren Arterien eingeführt wird. Vor dem Trennen des Beatmungsgerätes wird die Lunge eine Viertelstunde lang unter normalem CO2 und erhöhtem Sauerstoffdruck beatmet. Nachdem diese beiden Regeln eingehalten wurden, wird das Beatmungsgerät abgeschaltet und der Luftröhre wird 100% iger Sauerstoff durch den Endotrachealtubus zugeführt.

Wenn eine spontane Atmung möglich ist, führt eine Erhöhung des Kohlendioxidgehalts im Blut zu einer Aktivierung der Nervenzentren des Stammes und zu spontanen Atembewegungen. Das Vorhandensein einer minimalen Atmung ist der Grund für den Ausschluss des Hirntods und die sofortige Rückkehr zur Beatmung der Atemwege. Ein positives Testergebnis, dh mangelnde Atmung, spricht vom irreversiblen Tod von Hirnstammstrukturen.

Beobachtung und Nachweis der Irreversibilität der Pathologie

Wenn man nicht atmet, kann man vom Verlust der Vitalaktivität des gesamten Gehirns sprechen. Das Einzige, was der Arzt noch feststellen muss, ist die Tatsache der vollständigen Irreversibilität dieses Prozesses. Die Irreversibilität zerebraler Erkrankungen kann nach einer bestimmten Beobachtungszeit beurteilt werden, abhängig von der Ursache der Pathologie, die zum Absterben von Nervengewebe geführt hat.

Wenn ein primärer Hirnschaden aufgetreten ist, sollte zur Feststellung des Gehirntodes die Beobachtungsdauer mindestens 6 Stunden ab dem Zeitpunkt betragen, zu dem nur die Symptome der Pathologie aufgezeichnet wurden. Nach dieser Zeit wird eine wiederholte neurologische Untersuchung durchgeführt, und es ist kein apneetischer Test mehr erforderlich.

Bisher wurde empfohlen, den Patienten mindestens 12 Stunden lang zu überwachen. Inzwischen ist die Zeit in den meisten Ländern der Welt auf 6 Stunden reduziert, da dieses Zeitintervall als ausreichend angesehen wird, um den Hirntod zu diagnostizieren. Darüber hinaus spielt die Reduzierung der Beobachtungszeit eine wichtige Rolle bei der Planung von Organtransplantationen eines Patienten mit einem toten Gehirn.

Auf der Grundlage der diagnostischen Kriterien, die während der Beobachtung des Patienten dargelegt wurden, werden zweifelsfrei Anzeichen für einen Hirntod aufgezeichnet - das Fehlen von Reflexen, die Stammaktivität und ein positiver apnoetischer Test. Diese Parameter gelten als absolut indikativ und zuverlässig und erfordern keine zusätzliche Untersuchung. Daher werden sie von Ärzten auf der ganzen Welt verwendet.

Zusätzliche Untersuchungen

Von den zusätzlichen Untersuchungen, die die Diagnose beeinflussen können, sind die Elektroenzephalographie (EEG) und die Angiographie zulässig. EEG ist für diejenigen Patienten angezeigt, bei denen die Bestimmung der Reflexe schwierig ist - bei Verletzungen und Verdacht auf die Halswirbelsäule können Trommelfellrupturen auftreten. Das EEG wird nach allen Tests einschließlich Apnoetik durchgeführt. Wenn das Gehirn stirbt, zeigt es keine elektrische Aktivität im Nervengewebe. Mit fragwürdigen Indikatoren kann die Studie wiederholt werden oder mit Reizstoffen (Licht, Schmerz).

Unaufgelöste Gehirngefäße für die Angiographie sind normal

Wenn das EEG in klinisch schwierigen Fällen gezeigt wird und die Dauer der allgemeinen Beobachtung nicht beeinflusst, soll die Panangiographie der Halsschlagader und der Wirbelarterien diese Zeit so weit wie möglich verkürzen. Es wird in der letzten diagnostischen Phase durchgeführt und bestätigt die Irreversibilität, die Vitalaktivität des Gehirns zu stoppen.

Wenn beispielsweise ein Patient möglicherweise berauscht ist, sollte dies mindestens drei Tage lang beobachtet werden. Der frühe Hirntod kann jedoch festgestellt werden, wenn sofort mit Anzeichen eines Funktionsverlusts die Hauptarterien des Gehirns zweimal im Abstand von mindestens einer halben Stunde untersucht werden. Ohne arterielle Kontrastierung ist es möglich, von einem vollständigen und irreversiblen Stillstand des zerebralen Blutflusses zu sprechen, und weitere Beobachtungen werden unangemessen.

Video: Ein Beispiel für ein EEG zur Bestätigung des Gehirntodes

Die klinische Diagnose des biologischen Hirntods ist mühsam, erfordert eine ständige Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen. Daher suchen wir seit vielen Jahren nach einer anderen Methode, die es uns ermöglicht, eine zuverlässige Diagnose mit einer Klinik zu erstellen. Unabhängig davon, wie sehr die Experten versuchen, ist keine der vorgeschlagenen Methoden in Bezug auf Genauigkeit und Zuverlässigkeit mit der klinischen Beurteilung des Gehirnzustands vergleichbar. Darüber hinaus sind andere Techniken komplexer, weniger zugänglich, invasiv oder nicht spezifisch genug und das Ergebnis wird stark durch die Erfahrung und das Wissen des Arztes beeinflusst.

Das Bestreben, den Prozess der Ermittlung des Gehirntodes zu beschleunigen, ist weitgehend auf die schnelle Entwicklung eines neuen medizinischen Bereichs - der Transplantologie - zurückzuführen. In Anbetracht der Diagnose des Hirntods aus dieser Position kann man sagen, dass der Preis für eine Schlussfolgerung über den Hirntod nicht ein einziges sein kann, sondern mehrere Leben - sowohl ein potenzieller Spender als auch andere Personen, die eine Organtransplantation benötigen. Daher ist es unannehmbar, den Beobachtungsalgorithmus zu beobachten oder nicht zu beobachten.

Bei der Entscheidung über die Feststellung des Gehirntodes muss der Arzt die ethische Seite des Problems und die Tatsache berücksichtigen, dass das Leben einer Person von unschätzbarem Wert ist. Daher ist die strikte Einhaltung der festgelegten Regeln und Anweisungen für sein Verhalten erforderlich. Ein möglicher Fehler erhöht das ohnehin schon hohe Maß an Verantwortung und zwingt immer wieder zu Rückversicherungen und Zweifeln, zu jedem Schritt erneut prüfen und abwägen.

Die Diagnose eines Hirntods wird von einem Beatmungsgerät und einem Neurologen kollektiv gestellt. Jeder von ihnen muss mindestens fünf Jahre Berufserfahrung haben. Wenn zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind, sind Spezialisten anderer Profile involviert. Transplantologen und andere Personen, die an Organentnahme und -transplantation beteiligt sind, können und sollten den Prozess der Diagnose des Hirntodes nicht beeinflussen oder beeinflussen.

Nach dem Einstellen der Diagnose...

Nachdem der Hirntod durch alle klinischen Daten bestätigt wurde, haben Ärzte drei Möglichkeiten. Im ersten Fall können sie Transplantologen einladen, über die Frage des Organraubs für Transplantationen zu entscheiden (dieser Mechanismus wird durch die Gesetzgebung eines bestimmten Landes geregelt). Im zweiten Schritt, um mit Verwandten zu sprechen, erklären Sie das Wesentliche der Pathologie und der Unumkehrbarkeit von Hirnschäden und stoppen Sie dann die künstliche Beatmung. Die dritte Option - die wirtschaftlich nachteiligste und unpraktischste - besteht darin, die Arbeit des Herzens und der Lunge bis zu ihrer Dekompensation und dem Tod des Patienten aufrechtzuerhalten.

Das Problem des Hirntods bei intakter Herztätigkeit ist nicht nur medizinischer Natur. Es hat einen bedeutenden moralischen, ethischen und rechtlichen Aspekt. Die Gesellschaft als Ganzes weiß, dass der Hirntod mit dem Tod des Patienten identisch ist, aber Ärzte müssen sich ernsthaft bemühen, taktvoll und geduldig sein, wenn sie mit Verwandten sprechen, Fragen zur Transplantation entscheiden und die endgültige Version ihrer Handlungen bestimmen, nachdem die Diagnose gestellt wurde.

Leider gibt es nach wie vor weit verbreitete Fälle von Misstrauen gegenüber Ärzten, ungerechtfertigten Verdacht der Unwilligkeit, die Behandlung fortzusetzen, Vorwürfe der fahrlässigen Haltung gegenüber ihren Pflichten. Viele Menschen glauben immer noch, dass der Arzt bei einer oberflächlichen Beurteilung des Zustands des Patienten einfach das Beatmungsgerät ausschaltet, ohne von der Irreversibilität der Pathologie überzeugt zu sein. Gleichzeitig kann man sich, nachdem er in die Diagnosealgorithmen eingedrungen ist, vorstellen, wie lang und schwierig der Weg zur endgültigen Diagnose ist.

Wie lässt sich feststellen, dass das Gehirn gestorben ist?

Wenn das Gehirn stirbt, bedeutet dies den Beginn des biologischen Todes. Der Tod der Gewebe, aus denen es besteht, ist irreversibel. Ohne Signale von den Neuronen kann der Körper den Herzschlag nicht halten und atmen.

In der Welt ist es üblich, verschiedene Arten des Todes zu unterscheiden - biologischer, klinischer und Hirntod.

Klinischer Tod gilt als reversibel. Es treten degenerative Prozesse auf, bei denen eine Person sterben kann, aber es gibt immer noch Chancen, die Vitalfunktionen des Körpers wiederherzustellen. Mit einem günstigen Ergebnis können Sie Ihre Gesundheit vollständig wiederherstellen und ein erfülltes Leben führen. In diesem Fall gibt es keine Nekrose von Geweben und Organen.

Biologischer Tod ist mit dem Tod aller Organe und Systeme verbunden. Dieser Prozess ist bereits irreversibel, da neuronale Schäden und Nekrosen beobachtet werden. Vitalfunktionen gehen vollständig verloren, der Tod tritt ein.

Was sind die Kriterien für den Hirntod? Es ist mit dem Tod von Neuronen verbunden. Wenn das Gehirn stirbt, ist dieser Prozess auch irreversibel. Der Körper ist nicht mehr in der Lage, lebenswichtige Funktionen zu unterstützen, das Atmungs- und Herz-Kreislauf-System funktioniert nicht. Dies ist analog zum biologischen Tod. Wenn ein Hirntod auftritt, wird eine Nekrose der Gewebe beobachtet.

Manchmal wird eine Gehirndekortikation durchgeführt - eine teilweise operative Entfernung des Cortex. Eine solche ernsthafte Operation wird nur aus besonderen Gründen durchgeführt.

Gründe

Der Tod des Gehirns kann verschiedene Gründe provozieren, aber sie lösen die Entwicklung der gleichen pathologischen Prozesse aus. Die Durchblutung ist beeinträchtigt und diese Funktionsstörung ist persistent. Dies führt zu einem akuten Sauerstoffmangel, aufgrund dessen die Stoffwechselprodukte im Gewebe stagnieren. Es entstehen irreversible Hirnschäden.

Die Hauptgründe sind wie folgt:

• Krankheiten, einschließlich entzündlicher Prozesse im Gehirngewebe;
• Verletzungen;
• Durchblutungsstörungen (hämorrhagischer oder ischämischer Schlaganfall);
• Multiorganversagen;
• Vergiftung (Alkohol, Lithium, Betäubungsmittel);
• Tumor (Krebs verursacht zahlreiche Gewebeschäden);
• Herzkrankheiten usw.

Das Phänomen des Gefäßverschlusses ist extrem gefährlich. Gleichzeitig wird ihre Durchlässigkeit gestört, es kommt zu einem Sauerstoffmangel der Gewebe. Besonders gefährlich ist der Verschluss von Arterien, Venen, die zum Gehirn führen. Oft zeigt die verstorbene Patanatomie eine vollständige Blockierung der Gefäße. Dies kann eine Folge von Verletzungen, Krankheiten sein und die Neuronen schädigen.

Der Hirnstamm kann primär oder sekundär beschädigt werden. Bei einer primären Läsion tritt eine direkte Schädigung auf (bei einem Bruch der Schädelbasis werden die Funktionen des Rumpfes selbst verletzt). Im Falle einer Sekundärschädigung leidet der Rumpf unter dem gebildeten Ödem, dem Luxationssyndrom. Wenn das Ödemgewebe durch die Öffnung des Halses stark zu wölbt beginnt, wodurch der Rumpf übermäßig zusammengedrückt wird, stoppt die Durchblutung und die Nekrose beginnt. Deshalb ist der Schutz des Gehirns vor Ödemen so wichtig.

Alle oben genannten Gründe werden als extrem angesehen, sie sind für Neuronen äußerst negativ. Betroffen sind vor allem der Hirnstamm und sein Cortex. Die Aufgabe des Rumpfbereichs besteht in der Unterstützung der Herzaktivität, der Atmung, der Kontrolle des Blutdrucks, und die Rinde ist für Denkprozesse, Bewusstsein usw. verantwortlich.

Herzstillstand führt nicht sofort zum Gehirntod, aber alles geschieht sehr schnell. Eine Person ohne Blutkreislauf kann nur wenige Minuten leben. 3 Minuten ohne Blutversorgung können zum irreversiblen Tod von Neuronen führen, da kommt ein Koma. Wenn die Großhirnrinde gestorben ist, gehen Vitalfunktionen verloren und der Tod kann fast sofort eintreten.

Die Zeit, die der Körper ohne Herzaktivität überleben kann, wird durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst:

• Alter;
• Allgemeiner Zustand des Körpers;
• das Vorhandensein von Krankheiten;
• der Grund, der diesen Zustand verursacht hat;
• Umgebungstemperatur usw.

Nach drei Minuten Sauerstoffmangel sterben die Neuronen ab. Dies ist ein irreversibler Prozess, da das abgestorbene Gewebe nicht wiederhergestellt wird. Bei einem gesunden jungen Mann kann sich der Hirntod etwas verlangsamen. Wenn die Umgebungstemperatur niedrig ist, stirbt das Gehirn langsamer. Wenn zu diesem Zeitpunkt eine Reanimation kompetent durchgeführt wird, kann die Person wieder zum Leben erweckt werden.

Die Folgen eines Kreislaufstillstands können unvorhersehbar sein. Manchmal kommt eine Person aus einem Koma, die Blutversorgung des Gehirns wird wieder aufgenommen, es stellt sich jedoch heraus, dass ein erheblicher Teil der Neuronen bereits gestorben ist. Wenn das Gehirn stirbt und das Herz arbeitet, ist es nicht mehr möglich, das Opfer in ein normales Leben zurückzubringen. Er kann nur existieren, kann aber auch nicht alleine atmen.

Symptome

Dass das Gehirn gestorben ist, wird durch solche Manifestationen angezeigt:

• Es gibt kein Bewusstsein, und dieser Prozess ist stabil.
• es gibt keine Reaktionen auf Kribbeln, Streicheln, Handling, keine taktile Sensibilität;
• keine Bewegung der Augäpfel;
• das Herz blieb stehen, wie durch eine gerade Linie im EKG angezeigt wird;
• es gibt Harninkontinenz, Kot;
• Die Atmung ist gestört, die Brust geht nicht auf.

Die Feststellung, ob ein Patient gestorben ist, ist eine äußerst wichtige Aufgabe. Ärzte diagnostizieren nicht sofort den Tod. Auch wenn alle aufgeführten Symptome gefunden werden, wird die Person noch vor 12 Uhr im Krankenhaus beobachtet. Manchmal, wenn auch selten, können Anzeichen von Hirnaktivität auftreten. Wenn der Patient in dieser Zeit in keiner Weise reagiert, keine Rumpfreflexe auftreten, kann er den biologischen Tod feststellen.

Es ist wichtig, wie das Gehirn stirbt, was den Tod von Neuronen verursacht. Wenn eine Vergiftung zu solchen schwerwiegenden Folgen geführt hat, sollte der Patient mindestens einen Tag beobachtet werden. Wenn die Ursache TBI war, wird die Beobachtungszeit auf 6 Stunden reduziert. Die spezifische Entscheidung sollte von einem Neurochirurgen getroffen werden. Es ist wichtig, dass der Arzt von Anfang an den Patienten überwacht, dann hat er ein vollständiges Bild von den Ereignissen, die es Ihnen ermöglichen, die richtige Entscheidung zu treffen.

Der Beginn des biologischen Todes wird ausschließlich vom Neurologen festgestellt. Sie basiert auf subjektiven und objektiven Kriterien. Wenn die Anzeichen eines Hirntods genau erkannt werden, müssen Sie die Person vom lebenserhaltenden Gerät trennen. Diese schwierige Entscheidung ist besonders schwer zu treffen, wenn Probleme plötzlich auftreten. Oft sind Angehörige durch eine solche Nachricht buchstäblich entsetzt. Wenn eine Person längere Zeit krank ist, gewöhnen sich ihre Angehörigen an die Vorstellung, dass sie nicht verwandt werden. In jedem Fall ist diese Entscheidung sehr schwierig.

Diagnose

Bei der Diagnose muss ein Arzt Anamnese einnehmen. Er muss herausfinden, wie lange der Patient in einen so gefährlichen Zustand geraten ist, unter welchen Umständen er das Bewusstsein verlor, ob er verbale, motorische Aktivität hatte. Es ist wichtig zu wissen, welches Ereignis dem Bewusstseinsverlust vorausging. Es erfolgt eine Untersuchung durch einen Neurologen, der zwangsläufig den Bewusstseinszustand des Patienten einschätzt und seine Reflexe überprüft.

Es ist zwingend, dass der Arzt alle Faktoren ausschließt, die eine Nachahmung des Hirntodes verursachen können. Dazu kommt es manchmal zu schweren Vergiftungen, einschließlich Drogen. Aus diesem Grund wird eine toxikologische Analyse vorgeschrieben. Er hilft dabei, Giftstoffe oder Drogen zu finden, die das Bild des Todes nachahmen.

Messen Sie unbedingt die Körpertemperatur. Wenn die Temperatur unter 32,2 ° C liegt, kann das Bild verzerrt werden und ein falscher Untergang entstehen. In diesem Fall lebt die Person möglicherweise, aber die Tests zeigen das Gegenteil, da die physiologischen Prozesse buchstäblich vor der Kälte gefrieren.

Ein Bluttest wird durchgeführt, um festzustellen, ob der Stoffwechsel nicht gestört ist, ob hormonelle Dysfunktion vorliegt, auf welcher Ebene die Glukoseindikatoren liegen.

Um den Tod des Gehirns richtig zu diagnostizieren, wurde im Krankenhaus auf die instrumentelle Untersuchung zurückgegriffen:

• Enzephalogramm (EEG);
• Kontraststudie an Gehirngefäßen;
• Teig mit Irritation des Trommelfells (durch den Gehörgang tropft Eiswasser auf sie);
• apneatischer Oxygenierungstest.

Für Neuronen ist der Sauerstoffmangel extrem zerstörerisch, auch wenn er nicht lange dauert. Buchstäblich nach einigen Minuten völliger Sauerstoffmangel beginnen die Gewebe zu sterben. Das Elektroenzephalogramm zeigt in diesem Fall die Nulllinie. Dies bedeutet, dass die Gehirnaktivität vollständig fehlt.

Die Enzephalographie untersucht die Gehirnaktivität. In diesem Fall registriert das Gerät die Bioströmungen, ihre Arbeit wird in Form von Kurven auf Papier reproduziert.

Das Diagnoseprotokoll umfasst auch die Untersuchung von Gehirngefäßen mit einem Kontrastmittel. Dies kann nicht immer gemacht werden, da es finanzielle Einschränkungen gibt und manchmal einfach keine Ausrüstung vorhanden ist. Der Kern des Tests besteht darin, dass ein Kontrastmittel injiziert wird, das durch die Blutbahn in die Gehirngefäße eindringt und mögliche Bereiche der Nekrose identifiziert. Wenn das Gehirn tot ist, dringt die Substanz nicht in ihre Gefäße ein. Dies ist ein hundertprozentiger Beweis des Todes.

Eine apneetische Sauerstoffzufuhr besteht darin, dass der Patient zur Beatmung der Lunge vorübergehend von dem Gerät getrennt wird. Ziel ist es zu überwachen, ob spontane Atembewegungen aufgetreten sind. Mit Hilfe eines Monitors werden die Kohlendioxidwerte im Blut überwacht. Es ist Kohlendioxid, das den Körper zur Erzeugung von Atembewegungen anregt. Wenn nach 8 bis 10 Minuten der Atem nicht erschien und der CO2-Gehalt im Blut auf 20 mm Hg stieg. Art. höher als das Original kann man definitiv über den Tod sprechen.

Wenn der Körper versehentlich erkannt wird

Wenn das Rettungsteam das Opfer ohne Lebenszeichen gefunden hat, haben die Ärzte keine Informationen darüber, wie lange er in diesem Zustand bleibt. In Abwesenheit von Leichenflecken können Ärzte unter Feldbedingungen nicht mit Sicherheit sagen, dass ein biologischer Tod eingetreten ist. In diesem Fall ist eine Wiederbelebung erforderlich.

Wiederbelebungsmaßnahmen bestehen in der Durchführung der künstlichen Beatmung der Lunge, der geschlossenen Herzmassage. Wenn es blutet, ist es wichtig, die Blutung zu stoppen, damit das Opfer nicht blutet. Extrem gefährlicher Schaden an einer großen Arterie, Kopf. Wenn Sie die Wiederbelebung ordnungsgemäß durchführen, kann eine Person wieder zum Leben erweckt werden.

Wie Sie Ihrer Familie erzählen können

In letzter Zeit ist es üblich geworden, in solchen Fällen auf die Hilfe eines Psychologen zuzugreifen. Er wird seiner Familie helfen, den Verlust zu akzeptieren.

Selbst für erfahrene Ärzte ist es äußerst schwierig, sich zu entscheiden, ob der Patient vom lebenserhaltenden Gerät getrennt werden soll. Angehörige sind nicht immer bereit für solch eine tragische Entwicklung von Ereignissen, weil sie buchstäblich den Verstand verlieren. Die Leute neigen dazu zu glauben, dass man trotzdem versuchen kann, etwas zu tun. Oft wurde gebeten, mindestens einige Tage zu warten. Liegen genaue Anhaltspunkte für einen Hirntod vor, muss der Arzt die richtigen Worte finden, um den Angehörigen die Situation zu erklären.

Nach den Regeln der Bioethik sollte der Patient von den Geräten, die die Vitalprozesse unterstützen, getrennt werden, wenn der Hirntod genau festgelegt ist. Es hat keinen Sinn zu warten, bis er wieder zum Leben erweckt wird, wenn alle Tests die Abwesenheit von Neuronenaktivität bestätigen. Es wird eine humane Entscheidung sein.

Angehörige sollten immer fragen, welche Diagnosemethoden verwendet wurden. Der Arzt ist verpflichtet, ein Dokument vorzulegen, das den festgestellten Hirntod bestätigt. Nur Angehörige haben das Recht zu entscheiden, das Opfer von den lebenserhaltenden Geräten zu trennen. Die Aufgabe des Arztes besteht nicht darin, Emotionen zu erliegen, sondern anhand der spezifischen Ergebnisse der Untersuchung des Patienten die richtige Entscheidung zu treffen.

Es ist wichtig, den Faktor Mensch auszuschließen und sich nur auf die Testergebnisse zu verlassen.

Wie viel, um das Opfer auf lebenserhaltenden Geräten zu halten, wird in jedem Fall individuell festgelegt. Nachdem eine Person vom Gerät getrennt wurde, kann ein Lazarus-Syndrom auftreten. Es liegt in der Tatsache, dass die Verstorbenen ein separates Muskelzucken haben. Der Kopf kann sich unwillkürlich drehen, eine Person kann eine Hand, ein Bein beugen. Es kommt sogar vor, dass sich bereits ein Toter wölbt. Dies ist das Ergebnis der Kontraktion der Rückenmuskulatur. Es ist wichtig, dass der Arzt die Angehörigen des Patienten im Voraus warnt, dass solche Manifestationen möglich sind. Dies bedeutet nicht, dass das Opfer lebendig wird.

Folgen

Hirntod führt nicht immer zum biologischen Tod. Manchmal kann die Intervention von Ärzten Leben retten, wenn eine solche Erkrankung als solche bezeichnet werden kann. Tatsächlich können nach dem Tod des Gehirns nur getrennte Lebensfunktionen aufrechterhalten werden. Die Folgen des totalen Todes von Neuronen sind schrecklich, es ist eine vollständige Demenz. Jeder lebenswichtige Indikator ist so niedrig, dass der Körper ohne die Unterstützung des Geräts nicht zurechtkommt. Solche Menschen können ein erfülltes Leben nicht mehr fortsetzen. Sie leben wie Pflanzen und können jederzeit sterben.

Selbst zur Unterstützung elementarer Vitalfunktionen ist eine kontinuierliche Verabreichung von Medikamenten erforderlich. Ohne medizinische Ausrüstung kann der Patient nicht atmen und sein Herz wird nicht schlagen können.

In der medizinischen Literatur gibt es mehrere Beschreibungen, wie eine Person nach dem Tod wieder zum Leben erweckt wird. Es gibt einige Verwirrung. Höchstwahrscheinlich "erholten" sich diese Patienten nach dem klinischen Tod und nicht biologisch. Das passiert ziemlich oft. Klinischer Tod kann mit ernsthaften Schäden eintreten, und bei richtiger Pflege werden die Körperfunktionen wiederhergestellt.

Selbst der klinische Tod ist nicht identisch mit dem Hirntod. Der Tod von Neuronen führt zu den traurigsten Folgen.

Wiederbelebung

Die Auswirkungen des Hirntodes sind irreversibel. Wenn eine Person bewusstlos ist, bedeutet dies nicht, dass sie eine Wiederbelebung (Beatmungsgerät, Herzmassage) durchführen muss.

Die Herzmassage ist streng kontraindiziert, wenn das Herz des Opfers schlägt, selbst wenn es falsch ist. In diesem Fall kann die Massage dagegen die ordnungsgemäße Kontraktion der Herzmuskeln verhindern.

Das Atmen von Mund zu Mund oder Mund zu Nase sowie eine indirekte Herzmassage werden nur durchgeführt, wenn kein Herzschlag vorliegt. Solche Aktivitäten können das Leben einer Person retten. Wenn Sie sicherstellen, dass der Körper mit Sauerstoff versorgt wird, um die Durchblutung herzustellen, treten keine irreversiblen nekrotischen Veränderungen auf. Die Funktionen des Körpers können vollständig wiederhergestellt werden.

Wenn eine schwangere Frau gelitten hat, ist es wichtig, nicht nur ihre Vitalfunktionen zu überwachen, sondern auch den Zustand des Fötus. Der Patient muss so schnell wie möglich ins Krankenhaus gebracht werden, da das Kind durch Verletzungen und Stress sterben kann.

Es ist äußerst wichtig, die Wiederbelebungstechniken gründlich zu beherrschen. Jeder von uns kann sie beherrschen und wenn nötig das Leben einer Person retten.

Prognosen

Klinischer Tod bedeutet nicht immer, dass der Patient stirbt. Manchmal schaffen es Ärzte, eine Person aus dem Zustand des klinischen Todes zu befreien. Die Vorhersage wird davon beeinflusst, welcher Umstand zu einem ähnlichen Zustand geführt hat, welche Wiederbelebungsmaßnahmen ergriffen wurden. Die Hauptbedingung ist, die Blutzirkulation in den ersten 3-5 Minuten wiederherzustellen. Manchmal dauert die Wiederbelebung bis zu 20-40 Minuten.

Selbst wenn ein teilweises Aussterben und Tod von Neuronen auftritt, können die Funktionen der Pulpa wiederhergestellt werden. Wenn ein biologischer Tod oder ein Hirntod festgestellt wird, ist es unmöglich, den Patienten wieder zum Leben zu erwecken. Sie müssen dies akzeptieren.

Die Besonderheit des menschlichen Gehirns ist, dass es versucht, seine Funktionen mit allen Mitteln zu erhalten. Wenn ein Teil der Neuronen gestorben ist, können ihre Aufgaben in andere Zonen umverteilt werden. Patienten, die einen Schlaganfall, eine Ischämie und sogar eine schwere Kopfverletzung erlitten haben, kehren häufig zum normalen Leben zurück.

Hirntod Kriterien für den Hirntod. Hirntod bei Kindern

Die erste Beschreibung der Einstellung der Gehirnfunktion mit einem Konzept, das der modernen Definition des Hirntodes ähnelt, erschien 1959, obwohl das Thema nach der Entwicklung einer Organtransplantation mehrdeutig wurde. Die Kriterien zur Ermittlung des Gehirntodes wurden erstmals 1968, ein Jahr nach der ersten Herztransplantation, veröffentlicht. Da kulturelle und religiöse Unterschiede zu großen Unterschieden in der Einstellung zum Hirntod führen können und es keine weltweite Übereinstimmung über diagnostische Kriterien gibt, wird das Konzept des Hirntodes weithin als bestimmender Tod einer Person akzeptiert. Viele Länder haben Empfehlungen oder gesetzliche Anforderungen zur Diagnose des Gehirntodes veröffentlicht, insbesondere als notwendige Voraussetzung für die Organspende.

Das traditionelle Konzept des Todes verwendete die Beendigung der Herz- und Atmungsfunktionen als Grundlage für die Annahme einfacher und nicht medizinischer Konzepte: Das Leben beginnt mit dem ersten Atemzug nach der Geburt, der Tod tritt nach dem letzten Atemzug ein und die Herzaktivität endet wenige Minuten nach dem letzten Atemzug. Im Gegenteil, das moderne Konzept des Hirntods zieht die Schlussfolgerungen der modernen Biowissenschaft (die Theorie des Gehirns als zentraler Integrator):

dass das zentrale Nervensystem (ZNS) einschließlich des Hirnstamms das Kontrollzentrum für einen lebenden Organismus ist;

dass das Aufhören von ZNS-Funktionen das Aufhören der Harmonie des Lebens darstellt;

dass ein lebender Organismus ohne Kontrolle des zentralen Nervensystems nicht mehr als eine Ansammlung lebender Zellen ist.

Dieses Konzept ist jedoch umstritten, da sich nicht alle Patienten mit Hirntod zwangsläufig verschlechtern, bevor der Blutkreislauf in kurzer Zeit stoppt. Sie können Nährstoffe aufnehmen, Infektionen bekämpfen, Wunden heilen und eine Schwangerschaft durchführen.

Hirnverletzung oder zerebrovaskuläre Schäden verursachen Schwellungen im Gehirn. Aufgrund der Tatsache, dass das Gehirn mit harten Knochen des Schädels bedeckt ist, wird das Ödem von einem Anstieg des intrakranialen Drucks begleitet, der, wenn er hoch genug ist, den Blutdruck übersteigt. Wenn der Gehirnkreislauf aufhört, kommt es zu einer aseptischen Nekrose des Gehirns. Während 3 bis 5 Tagen wird das Gehirn zu einer verflüssigten Masse. Dieser erhöhte intrakraniale Druck drückt das gesamte Gehirn einschließlich des Hirnstamms zusammen, und es folgt ein totaler ischämischer Schlaganfall.

Klinische Studien deuten darauf hin, dass die Funktionen des Hypothalamus und der Hypophyse anterior in einem gewissen Umfang nach dem Beginn des Hirntodes erhalten bleiben. Nach einem vollständigen und irreversiblen Verlust der Funktionen des Zentralnervensystems ändert sich die Reaktion des Immunsystems auf die Stimulation signifikant. Hormonelle Veränderungen und Entzündungsreaktionen nach Hirntod sind die theoretische und wissenschaftliche Grundlage der Hormontherapie zur hämodynamischen Stabilisierung von Organspendern mit einem verstorbenen Gehirn.

Während des Hirntod-Prozesses nach einer Kopfverletzung oder intrakraniellen Blutung steigt der intrakraniale Druck an und die Kompression des Hirnstamms führt zu signifikanter Hypertonie und Bradykardie (Cushing-Phänomen). Gleich zu Beginn des Hirntods aufgrund der Entstehung einer Tonsillenhernie kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckabfall, der sich jedoch mit Hilfe des Rückenmarks allmählich normalisiert, was automatisch ist.

Die Definition des Hirntods bestätigt das irreversible Ende aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Rumpfes. Irreversibilität bedeutet, dass von einer Behandlung nicht vernünftigerweise erwartet werden kann, dass sich der Zustand ändert. Obwohl das Testen aller Gehirnfunktionen konzeptionell unmöglich ist, wird das Stoppen aller Gehirnfunktionen in der Praxis durch mangelndes Bewusstsein, fehlende Hirnstammreaktionen, Apnoe und Bestätigungstests bestimmt.

Zerebraler Tod, der sogenannte persistente vegetative Zustand, bezieht sich auf das Aufhören der Funktion der Hirnrinde. Es ist nicht das Äquivalent zum Tod.

Es ist wahr, dass kulturelle und religiöse Unterschiede das Konzept des Todes beeinflussen können. Es gibt erhebliche Unterschiede in den Richtlinien und Praktiken zur Bestimmung des Hirntodes auf internationaler Ebene und sogar zwischen Staaten und Krankenhäusern.

Tests zur Bestätigung des Gehirntodes umfassen ein Elektroenzephalogramm, evozierte Potentiale und die Messung des Blutflusses.

Anästhesisten müssen die medizinischen und rechtlichen Definitionen des Todes sowie die dahinter stehenden ethischen Konzepte verstehen.

Da Fortschritte in der Medizin die Definition und das Konzept des Todes geändert haben, muss sich auch die Gesetzgebung entsprechend ändern. Dieses Problem folgt dem Fortschritt bei der Organtransplantation und der wachsenden Anzahl von Patienten mit einem lebenden Organismus, jedoch einem nicht funktionierenden Gehirn, das das Ergebnis von Entdeckungen bei Methoden der Reanimation und Aufrechterhaltung des Lebens ist. Solche Verbesserungen der Wiederbelebung bedeuten, dass Neurologen, Neurochirurgen und Anästhesisten in der Lage sein sollten, eine geeignete Todesdiagnose zu stellen. Obwohl die kulturelle und religiöse Vielfalt zu großen Unterschieden in der Einstellung zum Hirntod führen kann und es keinen Konsens über diagnostische Kriterien gibt, wird das Konzept des Hirntodes allgemein als bestimmend für den Tod des Menschen akzeptiert, und viele Länder haben Empfehlungen oder rechtliche Anforderungen für die Diagnose des Hirntodes als notwendig herausgegeben Bedingungen für die Organspende.

Im Jahr 1902 berichtete Cushing als erster über das Ende des Gehirnkreislaufs, als bei Affen der intrakraniale Blutdruck den Blutdruck überstieg. Er beschrieb auch die Verwendung von künstlicher Beatmung, um die Herzfunktion 23 Stunden nach Beendigung der spontanen Atmung bei einem Patienten mit einem Gehirntumor zu verlängern. Im Jahr 1959 rief Bertrand an. berichtete über die Aufrechterhaltung der Atmung mit mechanischen Mitteln für 3 Tage nach dem Tod eines Patienten mit Otitis media, der einen Kreislaufkollaps erlitt. Wiederholte Konvulsionen gingen einem tiefen Koma voraus. Die Autopsie zeigte eine ausgeprägte Nekrose der Großhirnrinde und der Kleinhirnrinde, der Basalganglien und der Kerne des Hirnstamms, die auf die Einstellung der Gehirnzirkulation während der künstlichen Beatmung zurückgeführt wurde. Ebenfalls im Jahr 1959 erschien die erste Beschreibung der Einstellung der Gehirnfunktionen unter Verwendung eines Konzepts, das der modernen Definition des Hirntodes (der sogenannten Le Coma Depasse) ähnelte, die von Mollaret und Call gemacht wurde.

Diese historischen Berichte stützen das Argument, dass das Konzept des Hirntodes von Patienten mit verstorbenem Gehirn unabhängig von der Organtransplantation ist und vor dieser etabliert wurde. Es gibt jedoch noch eine Debatte darüber, ob der Hirntod in direktem Zusammenhang mit der Organtransplantation steht oder nicht. Eine hitzige Diskussion über den Hirntod begann nach der ersten Herztransplantation, die Barnard 1967 durchgeführt hatte. Ein Jahr später legte ein Spezialausschuss der Harvard Medical School für die Definition der Definition des Hirntodes seine Kriterien für den Hirntod fest und definierte das "irreversible Koma" als neues Todeskriterium. Die Diskussionen des Ausschusses zur Feststellung des Todes konzentrierten sich auf den Wortlaut „das gesamte (gesamte) Gehirn“ einschließlich aller seiner Abteilungen. Im Jahr 1981 identifizierte die Präsidialkommission für die Erforschung ethischer Fragen in der Medizin, in biomedizinischen Studien und Verhaltensstudien das Gehirn als "primäres Organ" und bestätigte die Verwendung der Definition des "gesamten Gehirns" beim Hirntod in den Vereinigten Staaten. Der Wortlaut des "gesamten Gehirns" im Tod des Gehirns wurde im Gesetz über den universellen Todesschutz (UDDA) durch die Satzung anerkannt, in dem es heißt: "Eine Person, die gerettet hat:

oder irreversibles Aufhören der Funktionen des Blutkreislaufs und der Atmung;

oder die irreversible Einstellung aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms, ist tot. "

Diese Formulierung ist eine der weltweit am häufigsten verwendeten Formulierungen und bildet die Grundlage für die rechtliche Kodifizierung in vielen westlichen Ländern. Zahlreiche Kriterien für den Hirntod wurden von Institutionen, Regierungsbehörden, Expertengruppen und Regierungen vorgeschlagen.

Im Gegenteil, 1976 wurde von der Konferenz der Medical Royal Colleges und ihrer Fakultäten in Großbritannien erstmals die Definition eines "Hirnstamms" für Hirntod bekannt gegeben. Das 1995 veröffentlichte Dokument mit dem Titel "Kriterien für die Diagnose des Todes des Hirnstamms" forderte die Verwendung eines korrekteren Begriffs Hirnstammtod anstelle von Hirntod und definiertem Tod. Der Tod wird als irreversibler Verlust der Bewusstseinsfähigkeit mit einem irreversiblen Verlust von Möglichkeiten definiert atmen

Das traditionelle Konzept des Todes des Körpers

In der Antike gab es in Griechenland zwei Konzepte bezüglich der Körperhöhle, wo sich die "Lebensgrundlage" befand, die jetzt als "Gehirnfunktion" bezeichnet wird. Einer aus Platon, der andere aus Aristoteles. Platon war der erste, der die Dreifaltigkeit der Seele im "Staat" und "Timaeus" postulierte. Der erste Teil ist der Geist, der zweite ist Gefühl und der dritte ist Appetit oder Verlangen. Das Bewusstsein, das wir heute als „Bewusstsein“ bezeichnen können, ist das Wiederauftauchen der Seele Gottes (des Allerhöchsten), die sich in einem Gefäß idealer Form befindet, in dem alle Entfernungen vom Zentrum gleich sind (dh im Kopf). Die zweite Seele, die Emotion, befindet sich im Herzen. Es wirkt sich auf den Blutkreislauf aus, und seine Manifestationen, wie die Pulsfrequenz, sind Funktionen, die mit dem, was wir als autonomes Nervensystem präsentieren, korrelieren. Der Hals ist als eine Art Hals oder Rand zwischen dem Kopf und der Brust konstruiert, um sicherzustellen, dass der Geist nicht von den Emotionen beeinflusst wird. Der dritte Teil der Seele, d.h. Appetit auf Essen und Trinken oder sexuelles Verlangen ist der am wenigsten edle Teil. Sie wurde in den Bauch gelegt, durch das Zwerchfell vom Herzen getrennt, und es wurde angenommen, dass sie durch die Bitterkeit der Galle bestraft wurde. Wir können dies jedoch nicht zu wörtlich interpretieren, weil es eine Art Analogie für den Gebrauch eines gewöhnlichen Bürgers sein sollte. Platon repräsentierte den „Tod“, indem er den Geist vom sterblichen Körper trennte, während Sokrates in seiner „Entschuldigung“ zugab, dass er das Schicksal des Geistes nach dem Tod nicht kannte. "Vegetativer Zustand" in der heutigen Neurophysiologie ist laut Platon dem Tod gleichwertig.

Im Gegensatz zu Platon betonte Aristoteles, der als Gründungsvater der Genetik bekannt ist, Erfahrung oder empirisches Wissen anstelle von abstraktem Denken. Aristoteles postulierte, dass alle Gehirnfunktionen im Herzen platziert wurden, was er als das wichtigste Organ des Körpers ansah - den Ort des Intellekts und den Ursprung von Bewegung und Empfindung. Andere Organe, die ihn umgaben, wie Gehirn und Lunge, existierten einfach, um das Herz zu kühlen. Aristoteles zerlegte Hunde, Pferde, Heuschrecken, Grillen und andere Lebewesen, um zu verstehen, warum Hunde zum Beispiel keine Pferde gebären können. Er glaubte, dass Tiere Nahrung in ihrem Verdauungstrakt "gekocht" haben und dass Blut Nährstoffe vom Herzen zu jedem Organ transportiert. In der modernen Neurophysiologie entspricht dieser Transport elektrischen Signalen in den Nerven. Aristoteles zufolge kühlen die Lungen das Herz, und der Schädel dient als Kühlapparat, um den Sender zu verflüssigen, eine Art Pneuma.

Im System von Aristoteles sollte der Träger, der Befehle vom Kontrollzentrum an periphere Organe und Gewebe überträgt, was in der heutigen Neurophysiologie in etwa den elektrischen Signalen des Nervensystems entspricht, so etwas wie Dampf oder Gas. Dieses Konzept ist die Basis, aus der die Idee von "Pneuma" (Atem oder Geist) stammt. Gott schuf den Menschen (Adam) aus dem Staub der Erde und hauchte den Atem des Lebens in seine Nase, und der Mensch wurde zu einer lebendigen Seele. Später wurde Eva aus der Rippe Adams geschaffen und wurde mit dem Atem Gottes auch eine lebendige Seele. Diese Geschichte mag an den ersten Schrei eines Neugeborenen erinnern, das die erste Handlung im Leben ist, die durch den "Atem" Gottes verursacht wird. Dieser kreative Atem ist der Gegenstand von Botticellis "Die Geburt der Venus", in dem Zephyr, der Westwind, kräftig weht, während seine Frau Chloris ihren warmen Atem sanft zu Venus führt, die auf der Spüle steht. Die Idee des Aristoteles, des postulierenden Herzens als Hauptort des Geistes, hatte lange Zeit tiefgreifenden Einfluss auf das westliche wissenschaftliche Denken. Die Entdeckung von William Garvey, beschrieben in "Circulation of Blood" (1628), wird als die endgültige wissenschaftliche Entwicklung der Ideen von Aristoteles angesehen, und Aristoteles ist der am meisten zitierte Denker im Buch Harvey.

Zu der Zeit vor der bekannten Weltgeschichte bedeutete der Verlust der oberen Gliedmaßen den Verlust der Kampffähigkeit und folglich den Tod einer Person. In dieser prähistorischen Zeit könnte sich der Begriff „Tod durch Gliedmaßen“ entwickeln. Gleiches gilt für den Nierentod, da in einer Zeit vor der Hämodialyse / Nierentransplantation schwere Nierenfunktionsstörungen zu Urämie führten und der Tod unvermeidlich war, ebenso wie ein irreversibler Abbruch der Immunfunktionen einen "Immuntod" verursachen kann. Diese Beispiele zeigen, dass das menschliche Verständnis des Todes nicht einheitlich oder universell sein muss und im Laufe der Geschichte nicht so war. Sie hat sich mit verschiedenen Zeiträumen, Bereichen, Ethiken und Stufen des technologischen und wissenschaftlichen Fortschritts geändert. Der Hirntod sollte getrennt von der Organtransplantation diskutiert werden, obwohl letzteres ein wichtiger Aspekt ist, wenn man die Begriffe Leben und Tod betrachtet.

Alle lebenden Organismen erhalten Sauerstoff bei der Atmung, liefern durch Zirkulieren des Blutes Sauerstoff an periphere Gewebe und entfernen dann die Metaboliten durch Zirkulation und Atmung. Atmung und Blutkreislauf sind für einen lebenden Organismus unerlässlich. Die Atmung ist ein funktioneller Ausdruck des Hirnstamms, und das Aufhören der Funktionen des Hirnstamms führt zum Aufhören der Atmung. Da der Hirnstamm seine Funktion durch Zufuhr von Sauerstoff und Nährstoffen aufrechterhält, führt die Einstellung des Blutkreislaufs letztendlich zur Einstellung der Atmung. Die Funktionen des Gehirns, des Herzens und der Lunge hängen voneinander ab und teilen die Hauptrolle bei der Unterstützung des Lebens. Der Körper stirbt, wenn eines dieser lebenserhaltenden Organsysteme nicht mehr funktioniert. Das traditionelle Konzept des Todes eines Organismus betonte die Einstellung der Atmung oder des Blutkreislaufs, ohne die Rolle des Gehirns zu berücksichtigen. Dies war darauf zurückzuführen, dass die Untersuchung der Gehirnfunktion nicht leicht durchzuführen war. Wenn künstliche Beatmung nicht in großem Umfang eingesetzt wurde, war das Aufhören der Gehirnfunktionen in direktem Zusammenhang mit dem Aufhören der Atmung, und das Studium der Funktionen des Hirnstamms war unnötig.

Hirntod Konzept

Der Hirntod ist der Tod des gesamten Organismus und nicht nur der Tod oder die Nekrose des Gehirns in einem lebenden Körper. Ein Organismus ist eine Ansammlung lebender Zellen, obwohl eine Ansammlung lebender Zellen nicht notwendigerweise einen Organismus darstellt. Ein Organismus existiert nur, wenn das Aggregat von Zellen unter der Kontrolle von Modulationssystemen steht, wie zum Beispiel:

Zentralnervensystem (ZNS);

Nach Einstellung des Betriebs eines dieser Systeme ist der Tod unvermeidlich, sofern keine künstlichen Maßnahmen ergriffen werden können. Die physiologische Bedeutung von Hirntod und Herztod ist im Wesentlichen die gleiche und beide repräsentieren einen irreversiblen Kommunikationsverlust zwischen dem Kontrollzentrum und peripheren Zellen und Geweben sowie einen Verlust der Modulation der Zellaggregation. Ohne diese Systeme hört das harmonische Funktionieren einzelner Zellen als Elemente des gesamten Organismus auf. Da die vollständige und irreversible Beseitigung der Immun- oder endokrinen Funktion nicht praktikabel ist, wurde das Konzept des endokrinen oder des Immuntodes nicht entwickelt.

Früher war das Aufhören der Atmung dem sofortigen Tod des Organismus gleichwertig, aber jetzt kann eine künstliche Beatmung der Lunge das Leben des Körpers für einen bestimmten Zeitraum verlängern. Man nimmt an, dass Hypothalamus und Hirnstamm verschiedene Funktionen haben - endokrine, autonome und immunologische Funktionen sowie andere, die nicht bekannt sind. Die Hauptpfade der neuronalen Kommunikation zwischen dem Kontrollzentrum und dem peripheren Gewebe verlaufen auch im Hirnstamm. Alle motorischen efferenten Pfade von den Hemisphären müssen durch den Hirnstamm gehen, ebenso wie alle sensorischen afferenten Pfade, die zum Gehirn führen, mit Ausnahme von Anblick und Geruch. Jede dieser Funktionen des Hypothalamus und des Hirnstamms kann genau getestet und künstlich bereitgestellt werden. Die autonome Atmungsfunktion des unteren Teils des Hirnstamms stellt die Grenze zwischen Leben und Tod dar, und die Notwendigkeit mechanischer Vorrichtungen zur Gewährleistung der Atmungsfunktion wird als den Tod einer Person definiert. Möglicherweise können die meisten für das Leben notwendigen Gehirnfunktionen durch Computer und Medikamente ersetzt werden, und die Kreislauffunktionen werden Monate oder Jahre andauern. Die einzige Funktion, die eine fortschrittliche Technologie nicht bieten kann, ist diejenige, die die Menschheit oder Individualität ausmacht, die das Produkt des endgültigen Gehirns sein kann.

Das traditionelle Konzept des Todes beruhte auf der Einstellung der Herz- und Atmungsfunktionen als Grundlage für die Annahme einfacher und nichtmedizinischer Konzepte - dass das Leben mit dem ersten Atemzug nach der Geburt beginnt, der Tod mit dem letzten Atemzug kommt und die Herzaktivität innerhalb weniger Minuten nach dem letzten Atemzug aufhört. Im Gegensatz dazu akzeptiert das moderne Konzept des Hirntods die Schlussfolgerungen der modernen Biologie - dass das zentrale Nervensystem einschließlich des Hirnstamms das Kontrollzentrum für einen lebenden Organismus ist, dass das Aufhören der Funktionen des zentralen Nervensystems das Aufhören der Harmonie des Lebens darstellt, dass ein lebender Organismus ohne Kontrolle nichts anderes ist als ein Cluster lebender Zellen.

Hirntodmechanismus

Hirnschäden werden durch viele Ursachen verursacht, wie traumatische oder zerebrovaskuläre Schäden und generalisierte Hypoxie, die alle zu Schwellungen des Gehirns führen. Hirnödem wird aufgrund der beteiligten pathologischen Mechanismen als vasogen oder zytotoxisch eingestuft. Da nur ein einziger Mechanismus selten ausschließlich funktioniert, ist die Bezeichnung "vasogen" oder "zytotoxisch" relativ. Ein vasogenes Ödem wird durch eine Erhöhung der zerebrovaskulären Permeabilität nach dem Austreten von Serumproteinen in das Gehirnparenchym (dh nach der Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke) verursacht. Chemische Mediatoren wie Histamin, Serotonin, Angiotensin, Bradykinin und Prostaglandine können die Funktion der Blut-Hirn-Schranke zerstören. Das zytotoxische Hirnödem tritt in hypoxischen und ischämischen Zuständen auf und resultiert aus einer Verletzung der zellulären Osmoregulation, deren Prozess in erster Linie von der Funktion energieabhängiger Ionenpumpen abhängt. Eine Verletzung der Osmoregulation erhöht den Wasserfluss in das Gehirnparenchym. Trotz der Tatsache, dass in der reinen Form eines zytotoxischen Hirnödems die Blut-Hirn-Schranke weitgehend intakt bleibt, stört das zytotoxische Ödem den Blutfluss und verursacht Hypoxie und vasogenes Ödem.

Das zerebrale Ödem kann zunächst fokal sein, breitet sich dann aber in einer vorhersagbaren Reihenfolge im Gehirn aus. Da sich das Gehirn in einer starren Schädelkammer befindet, geht sein Ödem mit einem Anstieg des intrakranialen Drucks einher, der, wenn er hoch genug ist, den Blutdruck übersteigt. Wenn der Gehirnkreislauf aufhört, kommt es zu einer aseptischen Nekrose des Gehirns. Innerhalb von 3-5 Tagen wird das Gehirn zu einer verflüssigten Masse. Dieser Zustand wird als Atmungsgehirn bezeichnet. Dieser erhöhte intrakraniale Druck komprimiert das gesamte Gehirn, einschließlich des Rumpfes, und es folgt ein vollständiger ischämischer Schlaganfall.

Neurophysiologische Grundlage des Hirntodes

Definitionsgemäß ist der Hirntod eine vollständige irreversible Einstellung der Gehirnfunktion. Der Tod des "gesamten Gehirns" erfordert jedoch nicht die irreversible Einstellung der Funktion jedes Gehirnneurons. Es erfordert vielmehr nur ein irreversibles Aufhören aller klinischen Funktionen des Gehirns, nämlich derjenigen, die während einer klinischen Untersuchung am Patientenbett festgestellt werden. Das Gehirn umfasst alle Strukturen des ZNS mit Ausnahme des Rückenmarks. Es ist allgemein anerkannt, dass der Hirntod nicht die unteren Teile des Rückenmarks einschließt (kaudaler von C2 aus), da ihre Lage außerhalb des Schädels vor Kompression während eines Hirnödems rettet. Histologische Untersuchungen des menschlichen Rückenmarks bei Hirntod zeigten unterschiedliche pathologische Ergebnisse, die von histologisch intakten Geweben bis zur vollständigen Zerstörung reichten.

Das Vereinigte Königreich und einige andere Länder haben ein außergewöhnliches Kriterium für den Hirntod beibehalten, das die Beteiligung der bilateralen Großhirnrinde ausschließt. Dieser als "Hirnstammtod" bekannte Zustand erfordert keine Aufzeichnung des Elektroenzephalogramms (EEG), um ihn zu diagnostizieren. In Großbritannien sind keine Bestätigungstests (einschließlich EEG) erforderlich. Grigg und anrufen berichteten, dass 11 von 56 Patienten mit klinisch verstorbenem Hirnstamm (19,6%) eine elektroenzephalographische Aktivität aufwiesen, und 2 Patienten (3,6%) zeigten sogar eine elektroenzephalographische Aktivität, die dem kortikalen Schlaf 168 Stunden lang ähnelt, jedoch keiner der Patienten nicht erholt Die Gründe für den Ausschluss der Großhirnrinde beruhen auf der Tatsache, dass der Hirnstamm, nicht die Kortikalis, eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Vitalaktivitäten des Körpers wie Atmung, Blutkreislauf und anderen homöostatischen Funktionen spielt und dass die retikuläre Formation die Bewusstseinsgrundlage bildet. Einige Forscher empfehlen jedoch dringend Bestätigungstests (EEG, transkranialer Doppler oder evozierte Hirnstammpotenziale), um die Diagnose eines Hirnstammtodes zu unterstützen, insbesondere wenn es unmöglich ist, alle Tests für die Funktion des Hirnstamms durchzuführen (z. B. bei einer Verletzung des oberen Rückenmarks oder des Brustkorbs) Restwirkungen von Sedativa können ausgeschlossen werden).

Bewusstsein und Elektroenzephalogramm

Moruzzi und Magoun zeigten die signifikante Rolle des retikulären Kerns des Hirnstamms bei der Aktivierung des kortikalen EEG. Segundo und anrufen zeigten, dass die Zerstörung des retikulären Kerns des Hirnstamms bei Versuchstieren zu Bewusstseinsverlust führt. Diese Beobachtungen haben das Konzept des aufsteigenden retikularen Aktivierungssystems (BPAM) hervorgebracht. Obwohl das zentrale Verständnis dieses Konzepts, dass die Strukturen im Hirnstamm den Bewusstseinszustand regulieren, immer noch erhalten bleibt, wird BPAM nicht mehr als monolithische Einheit betrachtet und ist nicht auf die klassisch definierten retikulären Kerne des Hirnstamms beschränkt. Wach zu halten oder den Schlaf-Wach-Zyklus zu steuern, hängt nicht nur und konsequent von einzelnen Bereichen des Gehirns ab. Wenn das Gehirn stirbt, wird geglaubt, dass dem Patienten das Bewusstsein, die intellektuelle Aktivität und damit die wahre Menschheit fehlt. Dieser Zustand wird als tiefes Koma definiert und ist die Grundlage für das Konzept des Hirnstammtodes.

Hockaday und rufen Sie an. und Schwab et al. Das EEG untersuchte 550 komatöse Patienten, analysierte das EEG nach 26 Fällen eines plötzlichen Herzstillstands und 13 Fällen von Atemstillstand und ordnete die EEG-Erkrankungen dem Endergebnis entsprechend in fünf Klassen ein. Die Prognose für Patienten der Klasse I war günstig. Die Bestimmung der Prognose für Patienten der Klassen II und III erforderte eine erneute Aufzeichnung des EEG. Als das EEG am 2. oder 3. Tag der Aufzeichnung einen positiven Trend zeigte, war die Prognose günstig. Als sich das EEG tendenziell verschlechterte, war die Prognose schlecht. In diesem System war die Klasse Vb, bei der überhaupt keine EEG-Aktivität vorliegt, ein EEG beim Hirntod. Signifikante elektroenzephalographische Veränderungen treten auf, wenn der Blutfluss unter 18 ml / 100 g / min fällt, und er wird isoelektrisch, wenn der Blutfluss im Bereich von 12 bis 15 ml / 100 g / min liegt. Paolin und seine Partner berichteten, dass 7 von 15 Patienten mit einer klinischen Diagnose eines Hirntods eine anhaltende elektrische Aktivität aufwiesen, obwohl Messungen des zerebralen Blutflusses unter Verwendung von Xenon-133 und der selektiven zerebralen Angiographie eine Einstellung des intrakraniellen Blutkreislaufs zeigten.

Atmen

Das Hauptatmungszentrum, bestehend aus inspiratorischen und exspiratorischen Neuronen, befindet sich im retikulären Kern der Medulla oblongata. Bei Labortieren und Menschen mit Verletzungen des Hirnstamms werden verschiedene Atemstörungen (z. B. Keuchen, anormales Atmen mit längerem Einatmen und verkürztem Ausatmen, unregelmäßiges flaches Atmen) beobachtet. Mit dem Hirntod tritt die spontane Atmung bei Patienten nicht auf, selbst wenn es sich um eine PaCO handelt₂ erreicht 55-60 mm Hg. Art. Eine mechanische Stimulation der Trachea carina, die einen Hustenreflex verursacht, kann hilfreich sein, um die Restfunktion der Atmungsneuronen der Medulla oblongata zu erkennen.

Herz-Kreislauf-Funktion

Die zentralen Neuronen, die das Kreislaufsystem steuern, sind diffus in den Pons und im retikulären Kern der Medulla oblongata verteilt. Von diesen Neuronen aus werden die vasomotorischen und die Herzrhythmus beschleunigenden Neuronen durch negatives Feedback durch die Sinus carotis und Aorta nervus gesteuert, die auf den Kern des solitären Trakts übertragen werden. Die Aktivierung dieser Zellen bewirkt eine sympathische Nervenreaktion, wodurch Herzfrequenz und Blutdruck erhöht werden. Die arterielle Hypertonie unterdrückt dann diese Zellen durch einen Rückkopplungsmechanismus, und der Blutkreislauf kehrt auf das Niveau vor der Aktivierung zurück.

Während des Hirntods nach einer Schädel-Hirn-Verletzung oder einer intrazerebralen Blutung steigt der intrakraniale Druck an und die Kompression des Hirnstamms führt zu einer ausgeprägten arteriellen Hypertonie und Bradykardie (dh Cushing-Phänomen). Im Tiergehirntod-Modell wurde der genaue Mechanismus der kardiovaskulären Reaktionen während des Fortschreitens der ZNS-Ischämie infolge der Ausdehnung der supratentoriellen Masse untersucht. Wenn das gesamte Gehirn ischämisch war, wurde eine vagale Aktivierung beobachtet, gefolgt von einer Abnahme der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Drucks und des Herzausgangs. Während die Ischämie rostral verlief und die Pons erreichte, wurde der vagalen Stimulation eine sympathische Stimulation hinzugefügt, die zu Bradykardie und Hypertonie führte (Cushing-Phänomen). Als der gesamte Hirnstamm ischämisch wurde, wurde auch der vagale Herzmuskelkern ischämisch, und ohne eine Widerstandsstimulation des sympathischen Systems trat eine Tachykardie, Bluthochdruck und hohe Spiegel der Katecholamine im Blut auf (d. H. Ein vegetativer Sturm). Einige Behörden glauben, dass myokardiale Schäden in dieser Phase des vegetativen Sturms auftreten können, was dazu führen kann, dass einige Transplantate frühzeitig geschädigt werden und die histologischen Manifestationen der Abstoßung in anderen verdeckt oder kompliziert werden. Beim Menschen kann dieses Stadium der Tachykardie und der arteriellen Hypertonie jedoch kurz sein, und Versuche, den Blutdruck zu senken, sind möglicherweise nicht erforderlich oder sogar empfohlen.

Wenn der intrakranielle Druck steigt, fällt der Blutdruck plötzlich ab. Dieser plötzliche Abfall ist ein Zeichen für eine Tonsillenhernie (dh eine Hernie von Kleinhirntonsillen) durch eine große Okzipitalöffnung im zervikalen Rückenmark, die plötzlich die Ausgabe von kardiopulmonalen und vasomotorischen Neuronen an das Rückenmark unterbricht. Dies ist eine der typischen Optionen für den Hirntod. Solche dramatischen Veränderungen des Blutdrucks werden bei anderen Arten von Hirntod nicht beobachtet, die durch Hypoxie oder andere komplexe Faktoren verursacht werden. Eine ausreichende Infusion ausgewogener Salz- oder Kolloidlösungen und in einigen Fällen Bluttransfusionen sind erforderlich. Um einen angemessenen Blutdruck aufrechtzuerhalten, sind manchmal inotrope Agenzien erforderlich, wie:

Vasomotorische und Herzrhythmus beschleunigende Neuronen des Rückenmarks (die sich im lateralen Horn befinden) erhalten nach der Trennung von den supraspinalen Strukturen mehrere Tage lang Automatismus, und der Blutdruck normalisiert sich ohne Zugabe von Vasopressorov. Diese Situation ist Anästhesisten bekannt, da der Hintergrund-Blutdruck bei Patienten mit Tetraplegie normalerweise normal ist.

Nach der Etablierung des Hirntods entwickeln sich verschiedene Arten autonomer Reflexe des Rückenmarks, wie beispielsweise ein Blutdruckanstieg aufgrund einer Dehnung der Blase. Arterielle Hypertonie und Tachykardie, die durch chirurgische Stimulation verursacht werden, sind Anästhesisten bei Patienten mit Tetraplegie gut bekannt. Ein ähnliches Phänomen wurde bei Patienten mit einem verstorbenen Gehirn beobachtet. Während einer Organentnahme sollten Vasodilatatoren oder Vollnarkose oder beides verwendet werden. Obwohl Herzrhythmusbeschleuniger und vasomotorische Neuronen im Hirnstamm lokalisiert sind, wird die Änderung des Blutdrucks nicht als Indikator für die Funktion des Hirnstamms verwendet.

Regulierung der Körpertemperatur

Rodbard schlug vor, dass die neuronalen Mechanismen, die die Kontrolle der Temperaturhomöostase steuern, sich im Hypothalamus aus den Neuronen entwickelten, die den Blutkreislauf und den Evolutionsprozess von Reptilien bis zu Säugetieren steuern. Die Körpertemperatur wird reguliert, wenn Änderungen der Bluttemperatur wärmeempfindliche Neuronen im Hypothalamus stimulieren. Nervenimpulse von den kalten Rezeptoren der Haut können auch Wärme erzeugende Neuronen aktivieren. Die wichtigsten Wärmequellen sind:

Der größte Wärmestrahler ist die Haut, besonders an den Händen. Lokale elektrische Stimulation des wärmeerzeugenden Zentrums verursacht Tremor und Verengung der Blutgefäße der Haut, wodurch die vasomotorischen Nerven aktiviert werden und der Blutfluss verringert wird. Die Erwärmung des Wärmeübertragungszentrums unterdrückt die Aktivität der vasomotorischen Nerven und erhöht dadurch den Blutfluss in der Haut.

Wenn das Gehirn stirbt, geht die neuronale Verbindung zwischen dem temperaturregulierenden Zentrum und den peripheren Geweben des Körpers verloren, und der Patient wird poikilotherm. Als die Kriterien des Nationalen Instituts für neurologische Erkrankungen und Schlaganfälle (NINDS) zur Feststellung des Gehirntods angewendet wurden, zeigten diese Patienten nur "die Tendenz der Temperaturen, subnormal zu sein". Im Gegensatz dazu, als der Hirntod anhand des Kriteriums zum Stoppen aller Funktionen des Hirnstamms festgestellt wurde, "wurde bei allen Patienten nach 24 Stunden nach dem Hirntod eine Poikilothermie festgestellt". Selbst wenn eine Infektion auftritt, sollte sich das Fieber bei einem Hirntod nicht entwickeln, da das Wärmeanpassungszentrum nicht mehr funktioniert. Nach dem Hirntod neigt die Körpertemperatur zu einer Hypothermie, selbst wenn die Wärme von außen stark genutzt wird.

Endokrine Funktionen der Hypothalamus-Hypophyse

Es gibt keine Kriterien, die zur Bestimmung des Gehirntods herangezogen werden, um festzustellen, ob die Funktionen des Hypothalamus erhalten bleiben. Klinische Studien deuten darauf hin, dass die Funktionen des Hypothalamus und der Hypophyse anterior in einem gewissen Umfang für einen bestimmten Zeitraum nach dem Beginn des Hirntodes erhalten bleiben. Schrader und seine Partner berichteten über normale Spiegel der Hypophyse anterior, wie Thyrotropin, Prolaktin, Somatotropin und Luteinisierungshormon, deren Halbwertszeit weniger als 1 Stunde beträgt, sowie positive Testergebnisse der Hormone des Hypothalamus (Gonadotropin-Releasing-Hormon und Thyrotropin). Freisetzung von Hormon) innerhalb von 2 bis 24 Stunden nach Feststellung des Gehirntodes. Sugimoto und anrufen. Es wurde bestätigt, dass diese Hormonkonzentrationen länger als 1 Woche normal waren.

Im Gegensatz dazu sinkt der Gehalt an Vasopressin, einem im Hypothalamus produzierten Hormon, das im Hinterlappen der Hypophyse gespeichert ist, nach dem Hirntod stark ab. Die Anwesenheit von Diabetes insipidus war jedoch unterschiedlich. In einer Studie hatten viele Patienten nach dem Hirntod keinen Diabetes insipidus. Eine andere Studie fand heraus, dass 24 von 31 Patienten (77%) mit Hirntod an Diabetes Insipidus litten. Wenn Arginin-Vasopressin der Infusion bei einem Hirntod mit Diabetes insipidus zugesetzt wird, kann die Herzaktivität mehrere Monate aufrechterhalten werden. Es wurde berichtet, dass die Plasmaspiegel von Schilddrüsenhormonen, Triiodothyronin (T3) und Thyroxin (T4), nach dem Hirntod signifikant reduziert waren.

Das Zwerchfell des türkischen Sattels schützt die Hypophyse vor Kompression durch Schwellung des Gehirns. Die Blutversorgung der Hypophyse wird hauptsächlich durch die oberen, mittleren und unteren Hypophysenarterien und die Kapselarterien durchgeführt. Das Portal-Venensystem ist eine weitere Blutversorgung des Vorderlappens. Wenn das Gehirn stirbt, kann die Blutversorgung durch die obere Hypophysenarterie und die Pfortader leicht blockiert werden. Die Blutversorgung durch den kavernösen Teil der A. carotis interna und ihre Äste, wie die untere Hypophyse und die Kapselarterie, können jedoch gespart werden. Morphologische Studien zum Hirntod weisen darauf hin, dass die Schädigung des Vorderlappens unvollständig, aber schwerwiegend ist, während der Hinterlappen relativ erhalten bleibt. Da jedoch Vasopressin im Hypothalamus synthetisiert wird und durch den Axoplasmastrom entlang des langen Axons in den hinteren Hypophysenlappen übertragen wird, kann die Abreicherung dieses Hormons größer sein, als bei den geringfügigen morphologischen Schäden, die im hinteren Lappen beobachtet werden, zu erwarten wäre.

In Studien zum Hirntod wurden hypothalamische Hormone, wie Somatotropin-Releasing-Hormon, Corticotropin-Releasing-Hormon, Thyrotropin-Releasing-Hormon und Gonadotropin-Releasing-Hormon, von Spuren bis hin zu subnormalen Konzentrationen gefunden. Schrader und anrufen. berichteten über eine normale Somatotropin-Reaktion auf hypoglykämische Stimulation. Arita und rufen Sie an. zeigte auch, dass Insulin und Arginin bei Patienten mit Gehirntod die Somatotropinspiegel erhöhten. Hypoglykämie beeinflusst die Glutorezeptoren im Ventromedialkern, stimuliert die Freisetzung von Somatotropin freisetzendem Hormon und Corticotropin freisetzendes Hormon und stimuliert die Freisetzung von Somatotropin oder adrenocorticotropem Hormon, was darauf hindeutet, dass einige Funktionen des Hypothalamus erhalten bleiben können. Die Herkunft der hypothalamischen Hormone, die während des Hirntodes freigesetzt werden, kann jedoch nicht bestimmt werden. Die Ergebnisse morphologischer Untersuchungen des Hypothalamus sind widersprüchlich. Walker und Anruf berichteten, dass Neuronen mit lytischen Veränderungen mit entsprechend normalen Zellen gemischt wurden. Das Ergebnis könnte die Ursache für eine verlängerte Sekretion von Hypothalamushormonen sein. Im Gegensatz dazu entdeckten Sugimoto und seine Partner nach 6 Tagen Hirntod eine ausgedehnte Nekrose des Hypothalamus und postulierten die Bildung dieser Hormone außerhalb des Gehirns in Organen wie Pankreas, Darm oder Nebennieren. Da der Hypothalamus von den Ästen der oberen Hypophyse und der hinteren Arterienarterie mit Blut versorgt wird, kann der Blutfluss im Hypothalamus, zumindest in seinem Basalbereich, in relativ moderaten Fällen einer intrakraniellen Hypertonie aufrechterhalten werden.

Zur hämodynamischen Stabilisierung von Organspendern mit einem verstorbenen Gehirn wurde eine Hormontherapie entwickelt und empfohlen. Die Arbeitsgruppe der Kardiologie-Konferenz in Crystal City unter Leitung der United Organ Distribution Organization (UNOS) empfahl einen Algorithmus zur Aufrechterhaltung eines Spenderherzens, der eine vierteilige Hormontherapie (T3, Vasopressin, Methylprednisolon und Insulin) für Spender mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von weniger als 45% oder einschloss instabile Hämodynamik und multifaktorielle Studien des Dienstes für die Organentnahme (OPTN) / UNOS zur hormonellen Behandlung von Spendern mit Gehirntod (T3 / T4, Methylprednisolon und Arginin-Wazop) Resin) zeigte einen signifikanten Anstieg der Häufigkeit der Organtransplantation und des Überlebens der transplantierten Nieren und Herzen im ersten Jahr.

Immunsystem

Das zentrale Nervensystem hat eine signifikante Wirkung auf das Immunsystem. Selbst wenn das Immunsystem intakt ist, ändert sich seine Reaktion auf die Stimulation nach einem vollständigen und irreversiblen Verlust der ZNS-Funktionen erheblich. Patienten mit einem verstorbenen Gehirn haben erhöhte Konzentrationen an Entzündungsmediatoren wie Cytokinen (IL-1fi, IL-6, TNF-a) und Adhäsionsmolekülen (E-Selectin, CAM-1, VCAM-1) im Blut und in den Organen Es wird angenommen, dass diese Zytokine für einige endokrine Störungen und die gestörte Bildung von Akutphasenreagentien verantwortlich sind, die bei diesen Patienten gefunden wurden, und für eine geringe Inzidenz positiver Ergebnisse nach Organtransplantation.

Hirnstammreflexe

Zur Diagnose des Gehirntods werden verschiedene Hirnstammreflexe verwendet, wie zum Beispiel:

Die Erhaltung des Hustenreflexes weist auf die Erhaltung des Atmungszentrums des Hirnstamms hin. Es ist nicht erforderlich, dass alle Hirnstammreflexe (mit Ausnahme der mit den Atmungszentren verbundenen) vorhanden sind, um den lebenden Organismus zu bestimmen. Sie werden jedoch überprüft, um die Funktionserhaltung des Hirnstamms zu bestätigen.

Kriterien und Tests zur Bestimmung des Gehirntodes

Die Definition des Hirntods bestätigt das irreversible Ende aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms. Irreversibilität bedeutet, dass vernünftigerweise nicht davon auszugehen ist, dass eine Behandlung den Zustand ändert. Die Ursache der Störung kann als strukturell betrachtet werden und ist nicht das Ergebnis funktioneller und möglicherweise reversibler Ursachen, wie z. B. Medikamentenvergiftung, Hypothermie oder einer metabolischen oder endokrinen Störung. Der Zeitablauf ist auch ein wesentlicher Bestandteil bei der Feststellung, dass Schäden irreparabel sind. Obwohl das Testen aller Gehirnfunktionen konzeptionell unmöglich ist, wird das praktisch Unterbrechen aller Gehirnfunktionen durch Bewusstseinsverlust, Verlust von Hirnstammreaktionen, Apnoe und Bestätigungstests, einschließlich des Fehlens elektroenzephalographischer Aktivität, bestimmt.

Bewusstseinsverlust und Flächenaktivität

Der Patient sollte sich im Koma befinden und an drei Punkten auf der Glasgow-Koma-Skala beurteilt werden. Die motorischen Reaktionen der Gliedmaßen oder der Gesichtsmuskeln auf den schmerzhaften Druck im Supraorbital sollten fehlen. Motorische Reaktionen (das sogenannte Lazarus-Symptom) können spontan während apnoetischer Tests auftreten und werden als Wirbelsäulenursprung betrachtet. Dieses Symptom wird häufig während hypoxischer oder antihypertensiver Episoden beobachtet. Andere spontane Bewegungen der Wirbelsäule werden beobachtet.

Pads

Die Form der Pupillen kann rund, oval oder unregelmäßig sein. Die Pupillengröße kann zwischen 4 und 9 mm variieren, beträgt jedoch in den meisten Fällen 4-6 mm. Sympathische zervikale Bahnen können im Zustand des Gehirntodes intakt sein, sich mit den radial angeordneten Fasern des Dilatatormuskels verbinden und die Pupille erweitern.

Gehirnstammreaktionen

Tests, die Hirnstammreaktionen bestimmen, sind von Land zu Land verschieden. Zu den Kriterien der American Academy of Neurology zählen der Pupillenreflex, der Augenreflexreflex, der Kalorientest (Augen-Vestibular), der Hornhautreflex, der Kieferreflex, der Rachenreflex und der Hustenreflex.

Apneetischer Test

Apnoe-Tests sind für die Bestimmung des Gehirntods obligatorisch und werden als die wichtigsten Tests angesehen, es gab jedoch Kontroversen darüber. Ihre Sicherheit ist ein wichtiges Anliegen. Während eines apneetischen Tests kann eine signifikante Hypotonie oder schwere Herzrhythmusstörungen oder beides, Pneumothorax, auftreten und der intrakraniale Druck kann signifikant ansteigen. Der Apnoe-Test sollte als abschließender Test durchgeführt werden, nachdem alle anderen Tests die Kriterien für den Hirntod erfüllen. Goudreau und rufen Sie an. berichteten, dass sich während des apnoetischen Tests Komplikationen wie eine deutliche Senkung des Blutdrucks oder ventrikuläre Arrhythmie bei 27 (39%) von 70 Patienten mit vorangegangenen nachteiligen Faktoren entwickelten, jedoch nur bei 11 (15%) von 74 Patienten ohne diese. Sie wiesen darauf hin, dass unzureichende Voroxygenierung und Säure-Base- oder Elektrolytstörungen die wichtigsten ungünstigen Faktoren waren. Die American Academy of Neurology empfiehlt für 10 Minuten eine Präoxygenierung mit 100% Sauerstoff, bevor die Apnoe bei PaO getestet wird₂ gleich 200 mmrt. Art. oder darunter und Lieferung 100% O₂, 6 L / min bis zur Luftröhre oder die Einführung von 100% O₂ durch den Katheter, der sich während des Apnoe-Tests auf Höhe des Kiels der Trachea befindet.

Ein weiteres Problem ist eine geeignete Menge an PaCO.₂, was erreicht werden muss. Nachdem die Ausrüstung für die Analyse von Blutgasen weit verbreitet war, wurde die Bedeutung des PaCO-Wertes bestätigt.₂, und nicht die Beobachtungszeit für Apnoe. PaCO erhöhen₂ senkt den pH-Wert der Zerebrospinalflüssigkeit, wodurch das chemische Zentrum der Atemwege im Gehirn stimuliert wird. Normale Reaktion der Atemwege bei Hunden auf einen Anstieg der PaCO₂ steigt linear auf 80 mm Hg. Art., Und dann wird die Steigung weniger steil und erreicht ein Maximum von ungefähr 150 mm Hg. Art. Schäden am Atmungszentrum des Gehirns können sich auf die PaCO-Konzentration auswirken₂ mit der Entwicklung der spontanen Atmung. PaCO-Ebene₂, bei dem die spontane Atmung wiederhergestellt wird, ändert sich auch der Wert von PaO.

Wijdicks berichtete, dass, obwohl die Mehrheit aller Weltempfehlungen für einen Hirntod einen apnoetischen Test erforderte (71 von 80 Ländern), nur 41 der 71 Empfehlungen den genauen Zielwert von PaCO definierten₂, Er kam zu dem Schluss, dass bei Annahme der Prämisse der Apnoe-Dokumentation unter Verwendung von Hyperkapnie zur maximalen Stimulation der Atmungszentren der Schluss gezogen werden kann, dass in der Hälfte der Länder der Apnoe-Test nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Genaues PaCO-Niveau₂, was erreicht werden muss, ist noch nicht bekannt, aber die Kriterien der American Academy of Neurology bestimmen die verschiedenen Voraussetzungen und das Verfahren zum Testen der Apnoe und akzeptieren das Niveau von PaCO₂ größer oder gleich 60 mmHg. Britische Kriterien erfordern einen PaCO-Wert₂ gleich 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Voraussetzungen für die Diagnose des Hirntods

Verschiedene Störungen ahmen den Hirntod nach und können zu einer fehlerhaften Diagnose führen. Das Fehlen dieser Bedingungen muss bestätigt werden, und die folgenden Faktoren werden berücksichtigt, bevor die Kriterien für den Hirntod angewendet werden.

Tiefes Koma

Der Patient muss sich in einem tiefen Koma befinden und die Ursache des Komas muss festgestellt werden. Eine organische Schädigung des Gehirns muss als Voraussetzung für die Diagnose des Gehirntodes bestätigt werden. Medikamentenvergiftung, schwerer Elektrolyt, Säure-Base- oder endokrine Störungen, Hypothermie und andere allgemein behandelbare Störungen sollten ausgeschlossen werden.

Körpertemperatur

Nach Beendigung der Hirnstamm- und Hypothalamusfunktionen und nach vollständiger Trennung des Rückenmarks von den supraspinalen Hirnstrukturen wird der Patient poykilotherm, und die Körpertemperatur neigt auch bei starker Erwärmung zu Hypothermie. Da die Hypothermie die Funktion des Zentralnervensystems hemmt und zu einer falschen Diagnose des Hirntodes führt, muss die Körpertemperatur innerhalb der normalen Grenzen liegen (d. H. Die Hypothermie muss korrigiert werden), bevor die Kriterien für den Hirntod angewendet werden.

Mangel an Herz-Kreislauf-Schock

Wenn der intrakraniale Druck ansteigt, entwickelt sich als Folge des Cushing-Phänomens eine systemische arterielle Hypertonie. Es folgt ein plötzlicher Abfall des Blutdrucks aufgrund der abrupten Unterbrechung der vasomotorischen efferenten Bahnen vom Hirnstamm und Hypothalamus zum Rückenmark. Hypotonie wird in der Regel innerhalb weniger Tage spontan abgebaut, indem die spontane Aktivität der vasomotorischen Neuronen des Rückenmarks wiederhergestellt wird. Hypotonie kann zu einer Beeinträchtigung der zerebralen Durchblutung führen, was zu einem Verlust der elektroenzephalographischen Aktivität und damit zu einer fehlerhaften Diagnose führt. Daher sollte die Verabreichung von Vasopressoren in Betracht gezogen werden, um eine relative Normotension zu erreichen. Die Vasopressortherapie stellt bei der Bestimmung des Gehirntodes manchmal die elektroenzephalographische Aktivität wieder her.

Klinische Diagnose des Hirntodes

Die Empfehlungen und die klinische Diagnose zur Bestimmung des Gehirntodes unterscheiden sich in den verschiedenen Ländern und zwischen den Institutionen in den Vereinigten Staaten und Kanada. Das Prinzip scheint jedoch ähnlich zu sein, und die klinische Diagnose des Hirntodes sollte in drei Schritten erfolgen:

Feststellung der Ursache der Krankheit;

der Ausschluss bestimmter potentiell reversibler Syndrome, die ähnliche Symptome hervorrufen können wie der Hirntod;

Demonstration klinischer Anzeichen eines Hirntods: Koma, Hirnstammreflexion und Apnoe.

Bestätigungstests zur Bestimmung des Gehirntods sind nicht immer notwendig, aber vor allem bei verwirrtem Krankheitsbild wünschenswert. Um eine Hirntoddiagnose zu erstellen, sind im Allgemeinen zwei Untersuchungen erforderlich, die mindestens 6 Stunden voneinander entfernt sind.Die meisten Codes geben an, dass eine klinische Diagnose von zwei oder drei Ärzten bestätigt werden muss, die keiner Transplantationsabteilung zugeordnet sind, und mindestens einem Der Arzt muss ein Spezialist für Neurologie, Neurochirurgie oder Anästhesiologie sein.

Zerebraler Tod: persistierender vegetativer Zustand

Zerebraler Tod, der sogenannte persistente vegetative Zustand, bezieht sich auf das Aufhören der Funktion der Hirnrinde. Die Funktionen des Hirnstamms, der Kontrolle der Atmungszentren, des autonomen Nervensystems, des endokrinen Systems und des Immunsystems sind für die Aufrechterhaltung des Lebens von entscheidender Bedeutung. Obwohl sich das kortikale EEG auf einer Isoline befindet, wird es normalerweise durch die elektromyographische Aktivität der Stirn "verschmutzt" - ein Zeichen für die Erhaltung der Funktion des Gesichtsnervs im Hirnstamm. Anhaltender vegetativer Zustand ist ein irreversibler Bewusstseinsverlust, aber keine irreversible Lebensentzug oder der Mechanismus des Lebens; Patienten in diesem Zustand können Monate oder Jahre überleben. Der Begriff Zerebraltod wird manchmal irrtümlich als Hirntod bezeichnet, der den Hirnstamm einschließt.

Zerebraler Tod wurde traditionell nicht als Tod gleichgesetzt. Einige befürworten jedoch, dass der Zerebraltod als der Tod eines Individuums akzeptiert werden sollte, da die wichtigsten Elemente des Lebens organisiertes Wissen und „Individualität“ als einzigartige Merkmale des menschlichen Lebens sind, die vom Gehirn ausgehen. Das Problem bei diesem Konzept besteht darin, dass die Konstanz der Gehirnfunktionsstörung unter den meisten klinischen Umständen nicht leicht vorhergesagt werden kann und die Entwicklung schwerer Altersstörungen und Manifestationen einer geistigen Behinderung bedroht, die höhere Nervenfunktionen ernsthaft schädigen können. Von den 40 Patienten, die dem persistierenden vegetativen Zustand zugewiesen wurden, gaben 17 (43%) an, dass sie eine falsche Diagnose hatten. Sie wussten über die Umwelt Bescheid und konnten miteinander kommunizieren.

Der Mangel an Organen für Säuglinge, die weltweit zur Transplantation zur Verfügung stehen, hat zu einer zunehmenden Anerkennung der potenziellen Verwendung von Anencephals als Spender geführt, die ohne Vorderhirn und großes Gehirn geboren wurden, jedoch mit einem rudimentären funktionellen Hirnstamm. Der natürliche Verlauf der Ereignisse ist, dass eine Hälfte der Föten in utero stirbt und etwa 95% der lebend geborenen Anenzephalen innerhalb von 7 Tagen sterben. 1995 unterstützte der Ethik- und Justizrat der American Medical Association die Verwendung von lebenden anenzephalischen Babys als Organspender, obwohl diese Position der rechtlichen und ethischen Anwendung der „Dead Donor Regel“ widerspricht. Er argumentierte, dass Neugeborene Anenzephalen sich definitiv von Menschen unterscheiden, die sich in einem anhaltenden vegetativen Zustand befinden, Säuglingen mit schweren neurologischen Schäden und älteren Menschen mit schwerer Demenz, weil die Anenzephalen niemals bewusst waren und keine Chance haben, jemals bewusst zu werden.. Im Jahr 1996 setzte er seine Stellungnahme jedoch aus Gründen der Diagnose einiger Anenzephalie und des Bewusstseins bei diesen Neugeborenen aus. 1961 wurde erstmals eine Nierentransplantation von einem Neugeborenen als Spender durchgeführt, gefolgt von einigen Herztransplantationsversuchen. Die westlichen Länder glauben jedoch, mit Ausnahme von Deutschland, dass der Anenzephalon des Kindes legal lebt, solange der Hirnstamm funktioniert.

ZNS-Strukturen, die für die Bestimmung des Hirntodes wichtig sind, umfassen nicht das Rückenmark. Histologische Studien haben gezeigt, dass das Rückenmark bei Hirntod der am besten erhaltene Teil des Zentralnervensystems ist, und die Ergebnisse reichten von völlig normaler Histologie über Ödeme, neuronalen Verlust, Neurolyse und selten einen Herzinfarkt.

Patienten mit einem verstorbenen Gehirn zeigen spontane Bewegungen und Reflexbewegungen. Spontane Körperbewegungen können während des apnoetischen Tests beobachtet werden, wenn sich der Körper für den Transport vorbereitet, während ein Hautschnitt zum Entfernen von Organen erfolgt oder synchron mit der Atmung, die durch mechanische Beatmung durchgeführt wird. In 5 von 60 Fällen eines Hirntods nach dem endgültigen Abschalten des Beatmungsgerätes oder während apnoetischer Tests berichtete Ropper über seltsame, scheinbar gezielte Bewegungen der oberen Extremitäten (Lazarus-Symptom), bei denen die Arme, die auf den Seiten der Patienten lagen, sich schnell zur Brust neigten, die Schultern reduziert wurden und bei einigen Patienten kreuzten sich die Hände oder wurden knapp unter das Kinn gebracht. Saposnik und anrufen. berichteten, dass 15 (39%) der 38 Patienten, die die Kriterien für den Hirntod erfüllten, spontane oder Reflexbewegungen ausführten; Das Zucken der Finger war die häufigste Bewegung, und die wellige Flexion der Beine, die dreifache Flexionsreaktion, das Lazarus-Symptom, der Pronationsverlängerungsreflex und die Gesichtsmyokimie wurden beobachtet. Das medizinische Personal muss bedenken, dass sich der Patient als Reaktion auf eine Stimulation bewegen kann und dass bei chirurgischen Eingriffen bei Hirntod eine vollständige Myoplegie erforderlich ist.

Diskussionen über Kinder

Das Gehirn der Kinder ist ein sich entwickelndes Organ, und es wird angenommen, dass sich die anatomische Entwicklung des Nervensystems bis zum Alter von zwei Jahren oder nach dem ersten Jahrzehnt des Lebens fortsetzt. Während dieser Zeit ändern sich auch die Verletzbarkeitsmuster und verschiedene Reaktionen auf Selbstverletzung. Außerdem machen offene Fontanellen und offene Nähte bei jungen Kindern den Schädel zu einem Zughohlraum. Der intrakranielle Druck darf den mittleren arteriellen Blutdruck nicht überschreiten und der zerebrale Blutfluss hält an. Es ist allgemein anerkannt, dass das Kindergehirn resistenter gegen Todesschäden ist, obwohl dieses Problem umstritten ist und es keine überzeugenden klinischen Unterlagen gibt.

Die Notwendigkeit, die Entscheidung über das Lebensende und den Organraub bei Säuglingen und Kindern zu vereinfachen, hat zugenommen. 1987 unterstützte die Arbeitsgruppe zur Ermittlung des Hirntodes bei Kindern das "Gesetz zur Definition des Todes" und schlug "Empfehlungen zur Bestimmung des Hirntodes bei Kindern" vor. Unterschiede zu den Kriterien für Erwachsene sind drei getrennte, längere Beobachtungszeiträume, abhängig von der Kindheit, und die Notwendigkeit von zwei bestätigenden EEGs oder eines EEG mit bestätigender Radionuklidangiographie. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass diese Kriterien für den Hirntod neben sehr verfrühten, frühgeborenen Neugeborenen auch auf Vollzeitgeborene, Babys über 7 Tage, Kinder und Erwachsene angewendet werden können, wenn der Beobachtungszeitraum für junge Kinder verlängert wird. Es gibt jedoch mehrere Berichte, die gegen diese Idee sprechen. Zum Beispiel haben einige Forscher für den apnoetischen Test bei Säuglingen und Kindern empfohlen, PaSO zu erreichen₂ höher als 12,0 kPa, da die zur Bestimmung der Apnoe bei Kindern erforderliche Kohlendioxidschwelle manchmal höher ist als bei Erwachsenen.

Ashwal und Sema-Fonseca betonten, dass bei Neugeborenen (sogar jünger als 7 Tage) ein Hirntod diagnostiziert werden kann, wenn der Beobachtungszeitraum zur Bestätigung der Diagnose auf 48 Stunden verlängert wird; Wenn das EEG jedoch isoelektrisch ist oder die Untersuchung des zerebralen Blutflusses keinen Blutfluss zeigte, konnte der Beobachtungszeitraum auf 24 Stunden verkürzt werden, und es wurde auch vorgeschlagen, dass der gleiche Zeitraum für Frühgeborene gilt. Die Special Task Force schloss jedoch Säuglinge, die jünger als 7 Tage waren, von ihren Empfehlungen aus. Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Diagnose des Hirntodes bei Neugeborenen.

Es wurde berichtet, dass das Frühgeborene, das im Verlauf von 2 Lebenstagen eine intraventrikuläre Blutung hatte, keine Hirnstammreflexe, Apnoe und Atonizität aufwies, sich jedoch nie klinisch mit einem toten Gehirn befand und 15 von 20 Neugeborenen mit isoelektrischem EEG blieben teilweise klinische Gehirnfunktion. Seit der Veröffentlichung dieser Empfehlungen wurden große Abweichungen in der Praxis oder Verstöße gegen diese Empfehlungen gemeldet. Mejia und rufen Sie an. untersuchten die Variabilität in der Praxis der Bestimmung des Gehirntodes und der Organentnahme in pädiatrischen Intensivstationen. Obwohl Apnoe-Tests selbst bei Kindern das wichtigste Kriterium für den Hirntod waren, wurde es bei 23 (25%) von 93 Patienten mit verstorbenem Gehirn nicht durchgeführt, und Apnoe-Testmethoden waren mit den "Empfehlungen zur Bestimmung des Gehirntodes bei Kindern" für 20 Patienten nicht vereinbar (22%). Vier von 30 Patienten unter einem Jahr hatten keinen Bestätigungstest. Sie kamen zu dem Schluss, dass die unterschiedliche Bestimmung der Bestimmung des Gehirntodes Unterschiede in der Dokumentation, mangelndes Wissen über Empfehlungen oder Nichtübereinstimmung mit Richtlinien widerspiegeln könnte.

Theorie des Gehirns als zentraler Integrator

Das Konzept, dass der Hirntod dem Tod eines Menschen entspricht, basiert hauptsächlich auf der Theorie des Gehirns als zentralem Integrator des Organismus. Wenn das Gehirn stirbt, ist der Körper kein integrierter Organismus mehr, sondern eine einfache und schnell zerfallende Gruppe von Organen, die für immer die Fähigkeit verloren haben, als koordiniertes Ganzes zu arbeiten. Bisher wurde angenommen, dass bei Patienten mit Gehirntod der Herzstillstand unweigerlich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (normalerweise innerhalb von 1 oder 2 Wochen) auftritt, unabhängig von der Intensität der Lebenserhaltung.

Es wurde jedoch erkannt, dass sich nicht alle Patienten mit einem toten Gehirn zwangsläufig in kurzer Zeit zu einem Herz-Kreislauf-Schock verschlechtern, und einige von ihnen zeigen über Wochen oder Monate (in einem Fall mehr als 14 Jahre) ein ausreichendes Maß an Körperintegrität, wenn ihnen ausreichend Lebensunterhalt gewährt wird.. Darüber hinaus können Patienten mit einem verstorbenen Gehirn Nährstoffe aufnehmen, Stoffwechselprodukte entfernen, Infektionen bekämpfen, Wunden heilen, Schwangerschaften tragen usw. ohne Gehirnkontrolle. Zapperetti und anrufen. Es wird argumentiert, dass die Theorie des „zentralen Integrators“ mehr auf dem basiert, was wir per definitionem meinen, dass Patienten mit einem verstorbenen Gehirn passieren sollten, als das, was klinisch beobachtet werden kann.

Variabilität in Politik und Praxis bei der Bestimmung des Gehirntodes

Obwohl das Konzept des Gehirntodes, das den Tod einer Person definiert, weithin akzeptiert wird, gibt es erhebliche Unterschiede in Politik und Praxis bei der Bestimmung des Hirntodes zwischen Ländern und sogar innerhalb eines Landes, d. zwischen Staaten und Krankenhäusern. Wijdicks berichtete, dass in den 80 untersuchten Ländern gesetzliche Standards für Organtransplantationen in 55 Ländern (69%) und in 70 Ländern (88%) praktische Empfehlungen zum Hirntod bei Erwachsenen vorlagen. Alle Empfehlungen deuteten eindeutig auf den Ausschluss von Störfaktoren, irreversiblen Komas, mangelnder motorischer Reaktion und fehlender Hirnstammreflexe hin, aber es gab signifikante Unterschiede in der Apnoe-Testmethode, im Beobachtungszeitraum, in der Menge und erforderlichen Kompetenz der nachfolgenden Ärzte und in der Notwendigkeit von Bestätigungstests. Da Hirntodaktivitäten in den Vereinigten Staaten und Kanada hauptsächlich von einzelnen Krankenhäusern bestimmt werden, wurden signifikante Unterschiede zwischen den Krankenhausrichtlinien und -empfehlungen für den Hirntod gefunden. Wijdicks und andere Forscher haben die Notwendigkeit betont, die Praxis der neurologischen Definition des Hirntodes zu standardisieren. Im Vereinigten Königreich wurde auch über eine Vielzahl von Verfahren in der Pädiatrie und bei der Festlegung von Kriterien für den Tod des Hirnstamms berichtet, obwohl klare Richtlinien für die Durchführung des Tests vorhanden waren.

Bestätigungstests für Hirntod

Tests, die den Verlust der bioelektrischen Aktivität des Gehirns oder die Einstellung des Gehirnkreislaufs bestätigen, sind für Erwachsene nicht immer notwendig, werden jedoch für Kinder, insbesondere für Kinder unter einem Jahr, dringend empfohlen. In einigen Ländern Europas, Mittelamerikas, Südamerikas und Asiens sind Bestätigungstests gesetzlich vorgeschrieben. In den Vereinigten Staaten liegt die Wahl der Tests im Ermessen des Arztes. Young und seine Partner schlugen Kriterien für die idealen unterstützenden Hilfstests vor:

Es sollte keine "falsch positiven" Fälle geben. d.h. Wenn der Test den "Hirntod" bestätigt, sollte keine Erholung möglich sein oder das Potenzial für eine Erholung bestehen.

Der Test muss unabhängig sein, um festzustellen, ob ein Hirntod vorliegt oder nicht.

Der Test muss immun gegen "Fehlerfaktoren" sein, wie zum Beispiel die Wirkung von Medikamenten oder Stoffwechselstörungen.

Der Test sollte hinsichtlich Technologie, Methode und Klassifizierung der Ergebnisse standardisiert sein.

Der Test sollte erschwinglich, sicher und leicht anwendbar sein. Das Testen sollte nicht auf wenige Forschungszentren beschränkt sein; Idealerweise kann es auf jeder Intensivstation angewendet werden. Die Methode sollte zuverlässig und leicht beherrschbar sein.

In allen Fällen sollten Bestätigungstests mit entsprechender klinischer Bewertung verwendet werden.

Elektroenzephalographie-Aufnahme

Das EEG ist der am weitesten verbreitete neurophysiologische Test und wird in vielen Ländern und Institutionen als Bestätigungstest für den Hirntod (Tod des "gesamten Gehirns") eingesetzt. Der Verlust der bioelektrischen Aktivität des Gehirns, wie im EEG (d. H. Isoelektrisches EEG) gezeigt, ist ein zuverlässiger Bestätigungstest für den Hirntod. Einige Probleme müssen jedoch angegangen werden. Isoelektrisches EEG kann nach einer Medikamentenvergiftung (falsch positiv), zum Beispiel bei Vergiftung mit Barbituraten, nachgewiesen werden. Umgekehrt kann die restliche elektrische Aktivität nach dem Tod des Hirnstamms bestehen bleiben oder sogar einige Patienten, die die klinischen Kriterien für den Hirntod erfüllen (falsch negativ).

Die Abwesenheit von EEG-Aktivität oder EEG-Stille ist definiert als Abwesenheit von elektroenzephalographischer Aktivität oberhalb von 2 & mgr; V / mm, wenn die Aufnahme durch kutane Elektroden erfolgt, die in einem Abstand von 10 cm oder mehr und mit Widerständen zwischen den Elektroden von weniger als 10.000 Ohm, aber mehr als 100 Ohm angeordnet sind.

Evozierte Potentiale

Kurzstammige auditorisch evozierte Potentiale des Hirnstamms (ASR) und somatosensorisch evozierte Potentiale des N. medianus medianus (SSVP) werden zur Diagnose des Gehirntods verwendet. Im Gegensatz zu EEG-Signalen haben sedative Präparate und Anästhetika einen minimalen Einfluss auf die frühen Bestandteile von AAC und SSEP. Medikamente und Stoffwechselstörungen wirken sich jedoch auf die mittleren und späten Bestandteile von AAC und SSEP aus. KSVP - die Signale, die in akustischen Nerven und einem Hirnstamm nach einem akustischen Stimulus erzeugt werden. ASCRs bestehen aus 5 identifizierbaren Wellen, die von spezifischen Strukturen des Hirnstamms entlang der auditorischen Bahnen erzeugt werden:

Welle I repräsentiert das Aktionspotential des achten Nervs;

Welle II - der achte Nerv und Cochlea-Kerne;

Welle III - die untere Brücke, einschließlich der oberen Olive;

Die Wellen IV und V sind die obere Brücke und der Mittelhirn entlang des unteren Doppelflansches.

Hirnstammerkrankungen können mit einem ASCR nachgewiesen werden. Das Fehlen der Wellen III bis V oder II bis V oder nicht reproduzierbares KSVP auf beiden Seiten wird als Hirntod angesehen, obwohl die Welle I manchmal bestehen bleibt. Bestehende Taubheit oder schwere Schäden am peripheren Hörsystem können zu falsch positiven Ergebnissen führen.

Nach elektrischer Stimulation des peripheren Nervs werden SSEP-Wellen aus Nervenstrukturen entlang afferenter somatosensorischer Bahnen erzeugt: dem Plexus brachialis, dem oberen Rückenmark der Halswirbelsäule, dem dorsalen Kern der Säule, den ventro-posterioren Kernen des Thalamus und dem sensorischen Cortex. „Praktische Parameter zur Bestimmung des Todes des Gehirns bei Erwachsenen“, veröffentlicht in Neurology, empfahlen die bilaterale Abwesenheit von N20-P22-Reaktionen bei der Stimulation des N. medianus als Bestätigungstest im Labor. Facco und rufen Sie an berichteten, dass die Abwesenheit von weiteren Komponenten N13, die die postsynaptische Aktivität in der zentralen grauen Substanz des zervikalen Rückenmarks oder die Dissoziation von N13 / P13 darstellen, zuverlässig war, um den Hirntod zu bestätigen. Diese Forscher empfahlen auch den gemeinsamen Einsatz von AAC und SSEP zur Bestimmung des Gehirntodes. Sonoo betrachtet den Verlust des Potentials N18, das vermutlich im keilförmigen Kern der Medulla oblongata entsteht, als verlässliche Indikation für die Diagnose eines Hirntods.